Первые результаты лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы диодным лазером Medilas D UroBeam в Украине.

Научно-практический журнал «Урология», №3, 2012, Россия, стр. 34-37.  Авторы: В.В. Когут1, Б.В. Джуран2.
1 Кафедра урологии (зав. проф. Дзюрак В.С.) Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика.
2 Урологическая клиника Киевской городской клинической больницы №6.

 

Вступление.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных заболеваний у мужчин пожилого и старческого возраста. В возрасте 40 – 49 лет симптомы данного заболевания наблюдаются у 13,8% мужчин, в 60 – 69 лет – у 43%, старше 80 лет – у 95,5%. Наиболее часто манифестация симптомов болезни приходится на 60 - 70 лет. В структуре урологической патологии на долю ДГПЖ приходится до 12 – 13% случаев [1].

Существующая и применяемая во всем мире медикаментозная терапия ДГПЖ по большей части является симптоматическим лечением. Использование α1-адреноблокаторов, блокаторов 5-α-редуктазы, множества фитопрепаратов не гарантирует от дальнейшего прогрессирования болезни. Кроме того, позднее обращение пациентов за медицинской помощью ввиду бессимптомного протекания заболевания, само по себе часто исключает возможность использования медикаментов и обрекает больного на необходимость хирургического лечения.

Уже много лет «Золотым стандартом» в лечении больных с ДГПЖ является трансуретральная резекция аденоматозно измененных парауретральных желез (ТУРП). Этот вид хирургического лечения больных и сегодня высокоэффективен для устранения инфравезикальной обструкции. Однако, использование монополярной резекции при ДГПЖ имеет ряд существенных недостатков. Среди них, такие как кровопотеря во время операции, утяжеляющая состояние больного и усложняющая работу хирурга, в том числе требующая гемотрансфузий (6,4%), возможность возникновения ожогов уретры и тканей ягодичной области, вероятность развития эректильной дисфункции (9%), риск остановки сердца у больных с искусственным водителем ритма [2]. Не исключается возможность неконтролируемой перфорации стенки мочевого пузыря в результате электростимуляции запирательного нерва. Кроме этого, был и остается риск возникновения синдрома "водной интоксикации", или ТУР синдрома (0,1 – 6,7%), даже не смотря на совершенствование состава неэлектропроводных ирригационных сред.

Значительно уменьшилось число осложнений после появления плазмакинетической резекции аденоматозно измененных парауретральных желез (биполярная трансуретральная резекция простаты). Однако, остается риск кровотечения во время операции и в послеоперационном периоде, а непрозрачность оптической среды при проведении резекции аденоматозных узлов усложняет работу хирурга. Все это создает необходимость поиска более безопасных для больного и комфортных для врача методов лечения больных с ДГПЖ [2].

Использование лазерной энергии является перспективным направлением в восстановлении уродинамики мочевыводящих путей при ДГПЖ. Усовершенствование эндоскопической техники и лазерных технологий привело к появлению методики бесконтактной лазерной вапоризации аденомы парауретральных желез [3, 4, 5].

Суть эффекта вапоризации заключается в поглощении лазерной энергии биологической тканью. Взрывообразное вскипание жидкости в клетках под действием лазерного излучения приводит к мгновенному разрушению их цитоплазматических мембран. Результатом этого является эффект испарения ткани. При этом лазерная энергия уменьшается в результате поглощения и рассеивания, и ткани, расположенные глубже, подвергаются только коагуляции. Этот эффект обеспечивает почти полное отсутствие кровотечения во время операции [6].

Излучение диодного лазера Medilas D UroBeam с длиной волны 940 нм обладает уникальными свойствами воздействия на биологические ткани. Указанная длина волны поглощается одинаково интенсивно как молекулами оксигемоглобина, так и молекулами воды, что обеспечивает большой коэффициент суммарного поглощения энергии тканью. Этот коэффициент прямо пропорционален скорости абляции тканей. Воздействие лазерного излучения на биологические ткани обусловлено трансформацией световой энергии лазерного луча в тепловую энергию. В зависимости от интенсивности излучения происходит как эффективная вапоризация, так и коагуляция подлежащих аденоматозных тканей за счет рассеивания остатков тепловой энергии. Скорость абляции и надежный гемостаз – две принципиальные характеристики, отличающие диодный лазер от других типов лазеров. Коагуляционный некроз тканей, препятствующий кровопотере, упреждает активацию свертывающей системы крови, снижая риск тромбоэмболических осложнений. Указанные свойства данного лазера значительно уменьшают риск интра- и послеоперационных кровотечений, исключают развитие ТУР- синдрома, что отличает лазерную вапоризацию от плазмакинетической резекции. Метод позволяет оперировать больных с тяжелой кардиоваскулярной патологией, подвергшихся аортокоронарному шунтированию, стентированию коронарных сосудов, принимающих антикоагулянты, а так же больных с искусственным водителем ритма. В целом, это делает операцию с использованием диодного лазера менее опасной и легко переносимой со стороны больного, а так же комфортной для оперирующего хирурга [7, 8].

Материалы и методы.

В нашей клинике используется диодный лазер Medilas D UroBeam фирмы Dornier MedTech с длиной терапевтической волны 940 нм и наводящим лучом зеленого цвета 532 нм. Мощность излучения от 5 до 250 Ватт. Длительность импульса от 0,01 сек. до 10 сек., а так же имеется беспрерывный режим. В качестве эндоскопа используется стандартный ирригационный лазерный цистоскоп 24 Fr фирмы Karl Storz. Ирригационная среда – изотонический раствор натрия хлорида.

Прооперировано 94 больных в возрасте от 48 до 83 лет. Средний возраст составил 68 лет. До операции всем больным проводилось комплексное урологическое обследование, включающее жалобы, сбор анамнеза болезни и жизни. Выполнялись общеклинические анализы крови, определение уровня креатинина и мочевины в сыворотке, анализы мочи, ректальное пальцевое исследование предстательной железы. Лучевая диагностика: трансабдоминальное и трансректальное УЗИ предстательной железы с определением её объёма и объёма остаточной мочи, обзорная и экскреторная урография. Объём предстательной железы колебался в пределах от 37 до 135 см3. Средний объём составил 88,1 см3. Выполнялось определение уровня простатоспецифического антигена (ПСА). Больным (7 человек), у которых значения ПСА были незначительно выше 4 нг/мл, была выполнена мультифокальная трансректальная биопсия простаты под УЗ - контролем.

Представляется важным указать исходный характер нарушения уродинамики нижних мочевыводящих путей, поскольку это обстоятельство отражает степень обструкции пузырно-уретрального сегмента и декомпенсации детрузора. Это так же влияет на сроки восстановления самостоятельного мочеиспускания в послеоперационном периоде. Таким образом, лазерная вапоризация аденоматозных узлов производилась при наличии хронической неполной задержки мочи у 68 (72%) больных, при острой задержке мочи у 18 (19%) больных, при хронической полной задержке мочи у 8 (8,5%) больных. У 8 (8,5%) больных имели место конкременты мочевого пузыря, хроническая инфекция мочевыводящих путей протекала активно у 83 (88%) больных. Необходимо отметить, что 8 больных с хронической полной задержкой мочи, которым была выполнена лазерная вапоризация, имели компенсированную стадию хронической почечной недостаточности без повышения уровня мочевины и креатинина крови, а так же не имели дилятации верхних мочевых путей по данным экскреторной урографии. У 8 (8%) пациентов имела место тяжелая сопутствующая кардиологическая патология (стенокардия напряжения, аортокоронарное шунтирование, стентирование коронарных сосудов в анамнезе), и ещё у 6 (6,4%) в прошлом имелось перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения.

Вапоризация осуществлялась по общепринятой методике, рекомендованной фирмой-производителем лазера. Стартовая мощность 175 Вт. При излучении каждых 50 кДж энергии, мощность лазера повышалась на 25 Вт вплоть до 250 Вт, когда вапоризация осуществлялась в области апикальных тканей предстательной железы.

Результаты и их обсуждение.

Средняя продолжительность операции составила 58 минут. В раннем послеоперационном периоде у 38 (40,4%) больных наблюдалась незначительная гематурия, не требующая ни натяжения дренирующего катетера, ни тем более оросительной системы мочевого пузыря.

Одно из несомненных преимуществ лазерной вапоризации аденомы простаты - отсутствие необходимости длительного дренирования мочевого пузыря. Длительный дренаж создает условия для развития восходящей катетер-ассоциированной инфекции и служит источником дискомфорта для больного. У 89 (94,6%) больных катетер находился в пузыре менее суток. После удаления восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Дизурические расстройства после снятия катетера выражены меньше, чем после ТУРП. У 5 (5,4%) больных с хронической полной задержкой мочи удаление катетера в первые сутки после операции не привело к восстановлению самостоятельного мочеиспускания. Потребовалась повторная катетеризация мочевого пузыря на срок от 3 до 7 суток, после чего мочеиспускание было восстановлено.

Обращает на себя внимание почти полное отсутствие болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде после лазерной вапоризации. Это позволило полностью отказаться от использования наркотических анальгетиков и сократить до минимума применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 4,2 дня, а послеоперационный койко-день – 3,6.

Наблюдение за больными в позднем послеоперационном периоде выявило в период отторжения струпа с ложа появление эпизодов незначительной макрогематурии у 33 (35%) человек, не требовавшей специальной терапии.

У 3 (3,19%) больных имелись указания на появившееся спустя 2 – 3 недели после операции недержание мочи. Уретроцистоскопия показала провисание участка отторгающегося струпа из ложа через наружный сфинктер мочевого пузыря, что приводило к его временной несостоятельности. После отхождения струпа указанные жалобы исчезли.

У 1 (1,06%) больного было отмечено отхождение струпа единым массивом в мочевой пузырь. Это проявилось острой задержкой мочи, связанной с вклиниванием струпа при мочеиспускании в простатический отдел уретры. Мы связываем это с образованием толстого слоя коагуляционного некроза тканей в ложе предстательной железы при вапоризации на этапе освоения методики. Умелое дозирование лазерного излучения на аденоматозные ткани и четкое соблюдение методики приводит к максимальной вапоризации и минимальной толщине подлежащего коагуляционного слоя. Это способствует в будущем незаметному для больного отторжению струпа мелкими фрагментами. У данного больного струп был удален из мочевого пузыря с помощью цистоскопа трансуретрально, после чего восстановилось самостоятельное мочеиспускание.

Использование инструмента с диаметром 24 Fr снижает травматизацию уретры и риск развития послеоперационных стриктур.

Среди прооперированных нами больных случаев тромбоэмболических осложнений не было, как и не было указаний на нарушения эрекции, возникшие после лечения.

Невозможность получения гистологического материала для проведения патогистологического исследования при лазерной вапоризации аденоматозных тканей предстательной железы часто относят к самому существенному недостатку методики. В нашей клинике всем больным в комплексном предоперационном обследовании выполняется скрининговый анализ крови на ПСА, трансректальное УЗ-исследование предстательной железы, а так же пальцевое ректальное исследование, которые в подавляющем большинстве случаев позволяют верифицировать диагноз на предоперационном этапе. При подозрении на рак выполняется мультифокальная трансректальная биопсия простаты. В случае острой задержки мочи, когда операция выполняется по ургентным показаниям, мы имеем возможность взять ткани железы для патогистологического исследования интраоперационно с помощью биполярного резектоскопа, а затем продолжить вапоризацию при хорошей визуализации операционного поля. Таким образом, мы не считаем справедливым относить к недостаткам лазерной вапоризации отсутствие гистологического материала.

Особое внимание обращает на себя категория больных с большими объемами предстательной железы, которые категорически не согласны на проведение открытой аденомэктомии. Настойчивое, естественное желание пациента лечиться малоинвазивными методами все чаще заставляет врача идти на осознанный риск и составляет серьёзную проблему в лечении аденомы простаты на современном этапе. Данные операции предъявляют повышенные требования как к квалификации и опыту врача, так и к техническому обеспечению.

В нашей клинике было прооперировано 6 пациентов с объёмом предстательной железы более 120 см3. Все они настаивали на эндоскопическом лечении, отказываясь от открытой хирургической операции. Мы использовали комбинацию двух методов: лазерной вапоризации и биполярной ТУР. Начинали операцию с лазерной вапоризации на мощности 175 Вт. «Раскрыв» шейку пузыря и выполнив циркулярно вапоризацию начального отдела простатической уретры, мы с помощью биполярного резектоскопа быстро и практически бескровно удаляли большой массив коагулированной аденоматозной ткани. По мере приближения зоны резекции к живой ткани, появлялась умеренная кровоточивость. Это служило сигналом к переходу на вапоризацию в очередной раз. Постепенно добравшись к апикальным тканям, мы заканчивали операцию вапоризацией на мощности 250 Вт по всей поверхности ложа. Это позволяло уменьшить слой коагулированной ткани простаты и свести гематурию до минимума, когда не требовалась оросительная система мочевого пузыря. В послеоперационном периоде всем больным катетер Фолея был удален на 3 сутки и восстановлено самостоятельное мочеиспускание.

Анализируя наш небольшой опыт применения комбинированной методики «лазер-ТУР-лазер» нужно отметить, что она позволяет оперировать большие объемы простаты, добиваясь хороших результатов, а так же положительно влияет на психоэмоциональный статус больных. Однако, эта методика не лишена и определенных недостатков. Так, увеличивается время операции примерно до 90 – 120 мин., имеет место небольшое интраоперационное кровотечение, которое гораздо менее выражено, чем при обычной ТУР и позволяет выполнять операцию при удовлетворительной визуализации операционного поля. В послеоперационном периоде кровопотеря минимальна и чаще всего не требует орошения и длительного дренирования мочевого пузыря.

Выводы.

Методика лазерной вапоризации сохраняет в себе все преимущества «Золотого стандарта» в лечении аденомы простаты, а так же имеет ряд существенных преимуществ:

  • минимальный риск развития ТУР-синдрома;
  • практически полное отсутствие интра- и послеоперационного кровотечения;
  • хорошая визуализация операционного поля;
  • возможность выполнения операции у больных с тяжелой кардиоваскулярной патологией на фоне приёма антикоагулянтов и больных с искусственным водителем ритма;
  • меньшие сроки дренирования мочевого пузыря и, соответственно, меньшая частота катетер-ассоциированной инфекции мочевых путей;
  • возможность комбинации с ТУР позволяет оперировать больных с большими объёмами предстательной железы;
  • легкая переносимость операции больными;
  • практически полное отсутствие болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде позволяет отказаться от наркотических анальгетиков и существенно уменьшить применение других обезболивающих препаратов.

 

Литература.

  1. Н.А. Лопаткин. Урология: национальное руководство. М.:ГЭОТАР-Медиа; 2009: 852-853.
  2. Н.А. Лопаткин, А.Г. Мартов. Избранные лекции по урологии. М.:ООО «МИА», 2008. 408 – 409.
  3. Камалов А.А., Осмоловский Б.Е., Трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация в лечении аденомы предстательной железы. Урология. 2008; 5:28-31.
  4. Chen CH, Chiang PH, Chuang YC, Lee WC, Chen YT, Lee WC. Preliminary results of prostate vaporization in the treatment of benign prostatic hyperplasia by using a 200-W high-intensity diode laser. 2010 Mar;75(3):658-63.
  5. Bachmann A., Wyler S., Ruszat R. et al. Photoselective KTP laser vaporization of the prostate. First experiences after 50 procedures. J. Endourol. 2003; (suppl. 1): A188.
  6. Gravas S, Bachmann A, Reich O, Roehrborn CG, Gilling PJ, De La Rosette J. Critical review of lasers in benign prostatic hyperplasia (BPH). BJU Int. 2011 Apr;107(7):1030-43.
  7. Chiang PH, Chen CH. Prostate vaporization in the treatment of benign prostatic hyperplasia by using a 200-w high-intensity diode laser. Current urology reports. 2010 Jul;11(4):249-53.
  8. Wendt-Nordahl G, Huckele S, Honeck P, Alken P, Knoll T, Michel MS, Häcker A. 980-nm Diode laser: a novel laser technology for vaporization of the prostate. Eur Urol. 2007 Dec;52(6):1723-8.

 

      В статье представлен первый в Украине опыт использования диодного лазера с длиной волны 940 нм для лечения 94 пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Лазерная вапоризация диодным лазером зарекомендовала себя как высокоэффективная методика удаления аденомы парауретральных желез. В результате проведенного лечения у всех больных получены хорошие результаты. При удовлетворительной переносимости операции пациентами получено минимальное количество осложнений. Методика лазерной вапоризации обладает рядом существенных преимуществ перед традиционной ТУР и является методом выбора при малых и средних объёмах предстательной железы. При больших объёмах простаты хорошие результаты получены при сочетании лазерной вапоризации и биполярной ТУР.

 

Kogut V.V., Dzhuran B.V.

Тhe article presents first in Ukraine experience of the use of diode laser with 940 nm for treatment 94 patients with benign prostatic hyperplasia (BPH). Laser diode vaporization establishes a reputation as a higheffectively method of treatment of BPH. As a result of the conducted treatment for all patients good results are got. At good bearableness of operation patients have the least of complications. The method of laser vaporization have the row of substantial advantages before traditional TUR and is the method of choice at the small and middle volumes of prostate. At the large volumes of prostate good results are got at combination of laser vaporization and bipolar TUR.

Переглянути файл