Можливості використання фіброскопічної техніки в лікуванні хворих на сечокамʼяну хворобу.

Журнал «Здоровье мужчины», №3, 2012, Украина, стр. 49-52. Автори: Когут В.В., Джуран Б.В., Гайсенюк Ф.З., Бойко А.І.
Национальна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра урології (завідувач - проф. Дзюрак В.С.).

 

Вступ.

Глибоке розташування нирки в заочеревинному просторі та анатомічна будова її мисково-чашкової системи визначають досить тривалий, складний і травматичний відкритий хірургічний доступ до каменів, розташованих в мисці або чашках. Така операційна травма оточуючих тканин, нирки та екстраренальних сечовивідних шляхів завжди погіршує і без того важкий стан хворого, впливає на подальший перебіг хвороби, а іноді взагалі визначає подальшу долю хворого.

       Складна внутрішня конфігурація порожнинної системи нирки значно ускладнює пошук в ній конкрементів. Спроби знайти камінь металевим інструментом в нирці під час відкритої операції на тлі запального процесу, пов’язані з ризиком кровотечі. При неефективності заходів для її зупинки хірург опиняється перед необхідністю виконання нефректомії. А скільки страждань хворому та переживань лікарю створює резидуальний камінь нирки після виконаного хірургічного лікування? Особливо це стосується випадків, коли камінь після видалення пієлонефростомічного дренажу створює повторне порушення уродинаміки. Ці випадки часто призводять до розвитку апостематозного нефриту або формуванню карбункулів нирки з наступною повторною операцією, а іноді і втратою органу. В 20 – 30% випадків після пієлолітотомії та в 18 – 25% випадків після каліколітотомії мають місце резидуальні камені, які є основою повторного росту каменя (хибне рецидивування), сприяють загостренню хронічного калькульозного пієлонефриту [1].

       Перед будь-яким оперативним втручанням хірург ставить перед собою наступні основні цілі: ліквідація патологічного процесу та причин його виникнення при найменшій травматизації оточуючих тканин. Мрії хірургів поступово почали реалізовуватися з появою перших оптичних урологічних інструментів. Перший апарат для цистоскопії був виготовлений на початку 19 століття Ф. Боцціні, що було початком ендоскопічної епохи в хірургічній практиці. В 1912 році H.Vong за допомогою цистоскопу вперше оглянув розширений сечовід дитини, а вже в 1964 році V. Marshall провів уретероскопію гнучким ендоскопом та діагностував при цьому камінь [2]. На даний час лікар-уролог за допомогою гнучкого уретерореноскопу може оглянути всю порожнинну систему нирки

       Дистанційна ударно-хвильова літотрипсія (ДУХЛ) є однією з найвідоміших та найбільш розповсюджених методик літотрипсії. Вона на сьогодні є найбільш комфортним для пацієнта та найменш інвазивним методом руйнування каменів. Але ДУХЛ, як і відкриті хірургічні втручання, не гарантує хворому повного позбавлення від каменів, оскільки її використання обмежується при неконтрастних каменях сечовивідних шляхів, цистиновому нефролітіазі, каменях високої щільності, кістах ниркової паренхіми, нефроптозі, деяких аномаліях нирок [4].

       Багато складнощів викликає також проблема проксимальної міграції каменів верхньої третини сечоводу та мисково-сечовідного сегменту під час виконання контактної літотрипсії ригідним уретеропієлоскопом, або при встановленні у нирку стенту внутрішнього дренування на тлі гострого обструктивного пієлонефриту. Частота цього ускладнення за нашими даними та даними низки авторів досягає 25 - 28% [5]. Ригідна пієлолітотрипсія також не бездоганна, оскільки часто супроводжується міграцією у «сліпу» зону порожнинної системи нирки як крупних фрагментів каменя, так і його основного тіла. Після видалення дренажного стенту загублені фрагменти каменя стають причиною виникнення повторного уростазу, а іноді і причиною необхідності повторного хірургічного втручання.

       Впровадження малоінвазивних ендоскопічних урологічних технологій з використанням лазерної енергії для руйнування каменів на теперішній час дозволяє у більшості випадків позбавити хворого від конкрементів нирок. В поєднанні з інтенсивним метафілактичним лікуванням сьогодні можна ефективно протистояти навіть важкому перебігу нефролітіазу. Важко уявити собі менш травматичне хірургічне втручання, ніж те, яке виконується через природні отвори організму. Ці операції виконуються взагалі без розтину або проколу тканин, але дозволяють досягнути основної мети втручання [6, 7]. В урологічній практиці одним з таких «ідеальних» втручань є методика фібропієлокалікоскопії.

       Розвиток малоінвазивних хірургічних технологій в урологічній практиці нашої клініки останніми роками корінним чином змінив підхід до лікування та загальну структуру хірургічної активності. Поступово, доля відкритих хірургічних втручань зменшилася з 53,3% в 2010 році до 24,2% в 2011 році, які в основному складаються з люмботомій з приводу гнійних форм пієлонефриту, травматичних ушкоджень органів сечостатевої системи, занадто великих розмірів аденоматозної гіперплазії передміхурової залози, операцій на зовнішніх статевих органах та варикоцелє.

       Необхідність проведення відкритих хірургічних операцій при нирковокамʼяній хворобі в урологічній клініці ще залишається. Це стосується гнійних форм калькульозного пієлонефриту, випадків вторинного каменеутворення при вадах розвитку нирок, часто при коралоподібному нефролітіазі. При цьому ні у пацієнта, ні у хірурга не виникає сумнівів з приводу травматичності та небезпечності цих втручань.

 

Мета роботи.

Підвищення ефективності звільнення сечовивідних шляхів від каменів у хворих на нирковокамʼяну хворобу.

 

Матеріали та методи.

На базі нашої кафедри в урологічній клініці Київської міської клінічної лікарні №6 методику трансуретральної фібропієлокаліколітотрипсії впроваджено у 2010 році. В нашій практичній роботі ми використовуємо операційний цистоскоп 26 Fr, фіброуретеропієлоскоп FLEX X2 7,5 Fr та гольмієвий лазерний літотриптор Сalсulase, виробництва Karl Storz. Потужність імпульсів 10 Вт, частота 6 – 8 Гц, лазерний світловод 230 мкм. З метою полегшення доступу до порожнинної системи нирки всім пацієнтам при виконанні операцій встановлювався по металевому провіднику гідрофільний сечовідний кожух Амплаца, типу Flexor®, виробництва фірми СООК®. Інтраопераційна екстракція конкрементів та їх фрагментів здійснювалася за допомогою щипців, петель Дорміа та нітінолових літоекстракторів різної форми виробництва СООК® та Smet®. Післяопераційне дренування верхніх сечових шляхів здійснювалося сечовідними стентами фірм СООК®, RUSCH®, BАLTON®. Всі операції проводились під спінальною або перидуральною анестезією. Всім хворим в передопераційному періоді проводилось комплексне урологічне обстеження, що включало оцінку анамнезу та скарг хворого, загальноклінічні аналізи сечі та крові, оглядова та екскреторна урографія, трансабдомінальне ультразвукове дослідження, при необхідності - комп’ютерна томографія. В післяопераційному періоді хворі отримували симптоматичне, антибактеріальне лікування, протизапальні та сечогінні фітотерапевтичні засоби.

       За період 2010 – 1012 років було виконано 62 фіброскопічні пієлокаліколітотрипсії. Серед них жінок 53 (86%), чоловіків 9 (14%). Вік хворих складав від 21 до 69 років. Розміри каменів коливалися в межах від 5 до 20 мм. Хворі хронічним пієлонефритом в фазі активного перебігу, а також хворі з гострим серозним пієлонефритом без обструкції сечовивідних шляхів, отримували попереднє консервативне лікування. Хворим з наявністю гострого обструктивного пієлонефриту проводили стентування нирки та призначали симптоматичне та антибактеріальне лікування з урахуванням результатів посіву сечі. Літотрипсія виконувалася їм в середньому через два тижні після купування симптомів пієлонефриту.

       У 26 хворих (42%) камені розміщувалися в нижніх чашках нирки, у 10 (16%) хворих – у середніх чашках, та у 2 (3,23%) хворих – в верхніх чашках. У 12 (19,35%) пацієнтів мали місце множинні камені, розташовані в різних групах чашок нирки, та ще у 12 (19,35%) хворих одночасно мав місце камінь сечоводу та камені чашок нирки.

       Відсоток планових фіброскопічних операцій склав 74,2% (46 хворих). У 16 (25,8%) хворих фіброскопія проведена при незапланованій проксимальній міграції конкременту із верхньої третини сечоводу або мисково-сечовідного сегменту в нирку під час спроби виконання літотрипсії ригідним уретерореноскопом. Всі втручання закінчувалися обов'язковим стентуванням нирки з наступним рентгенологічним та ультразвуковим контрольним дослідженням. Тривалість операцій від 35 до 130 хв., в середньому – 65 хв. Стенти встановлювали на термін від 2 тижнів до місяця в залежності від розміру каменя, часу виконання операції, активності запального процесу в нирці та сечовивідних шляхах в післяопераційному періоді.

 

Результати.

Фіброскопічні пієлокаліколітотрипсії виконувалися нами тільки у тих випадках, коли розташування каменя у нирці виключало можливість використання ригідного ендоскопу. Камені, розташовані в верхній групі чашок, були дезінтегровані безпосередньо на місці. Камені середньої та нижньої чашки перед літотрипсією спочатку переміщалися в верхню чашку за допомогою петлі, а потім були фрагментовані та евакуйовані з нирки. Переміщення каменя в верхню чашку та літотрипсія саме там, запобігає міграції дрібних фрагментів каменя. При цьому зменшується ризик пошкодження дистальної частини фіброскопу при просуванні лазерного світловоду через його робочий канал та полегшується спонтанне відходження мікролітів з нирки. Іноді переміщення каменя з нижньої чашки в верхню вдається виконати безпосередньо світловодним волокном, на яке нанизується камінь під час літотрипсії. Невеликі камінці можуть бути переміщені відразу у сечовід, де вони остаточно фрагментуються. Найчастіше це вдається тоді, коли камінь має дуже високу щільність, а сечовід знаходиться у стані пасивної ділятації після попереднього стентування нирки. Фрагменти каменя ми завжди намагаємося видалити з нирки повністю за допомогою різноманітних літоекстракторів та щипців. В майбутньому це позбавляє хворого від ниркових колік під час відходження фрагментів каменя, перешкоджає подальшому каменеутворенню та загостренню запального процесу в сечовивідних шляхах, позитивно впливає на психологічний стан хворого в післяопераційному періоді.

       У всіх випадках досягнута повна дезінтеграція каменів. У 55 (88,7%) хворого виконана одночасна екстракція фрагментів каменів назовні. Виконання цієї процедури значно полегшується при наявності сечовідного кожуху діаметром 10 Fr. У 7 (11,3%) хворих при рентгенологічному та ультразвуковому контрольному обстеженні були виявлені дрібні резидуальні фрагменти до 5 мм, які не вдалося евакуювати з порожнинної системи нирки при ендоскопічному втручанні. Цьому сприяла незадовільна візуалізація операційного поля наприкінці втручання, яка залежить від активності течії хронічного пієлонефриту, давності його перебігу, кровоточивості слизової миски та чашок, розміру та складу каменя, їх кількості, загального часу виконання операції. Утворення дрібних згортків крові в чашках при виконанні літотрипсії призводить до маскування фрагментів каменя, які хірург може не помітити під час літоекстракції. Повторних втручань з метою видалення резидуальних фрагментів з нирки або сечоводу не проводилося. У жодному випадку не знадобилося конверсії літотрипсії у відкрите оперативне втручання. Загострення хронічного пієлонефриту після літотрипсії спостерігалося у 12 (19,35%) хворих. Середній термін перебування хворих в стаціонарі склав 4,6 ±1,4 л/д.

 

Обговорення.

Основна перевага фібролітотрипсії перед усіма іншими методами видалення каменів з нирок, на наш погляд, полягає в її малоінвазивності у поєднанні з повною відсутністю травмування ниркової паренхіми. Безумовно, проведення інструменту до порожнинної системи нирки супроводжується мінімальною травмою екстраренальних сечовивідних шляхів за рахунок пошкодження уротелію. Відновлення пошкодженої слизової сечоводу та мисково-чашкової системи відбувається під час дренування їх стентом, який забезпечує відсутність уростазу та запобігає утворенню стриктур сечоводу на тлі триваючого консервативного лікування.

       Прозора оптична середа та повний візуальний контроль за перебігом оперативного втручання забезпечують повну атравматичність фіброскопічної каліколітотрипсії для ниркової тканини. При відкритому хірургічному лікуванні нирка страждає за рахунок виділення її з оточуючих тканин та маніпуляцій у ділянці ниркового синуса. Травматичним є і встановлення пієлонефростомічного дренажу. При пункційній чрезшкірній хірургії доступ до чашок та миски взагалі відбувається через ниркову тканину. Після сеансу ДУХЛ в клітинах нефронів можуть виникати осередки деструкції, перитубулярне повнокров'я, субкапсулярні та перикапсулярні гематоми [8].

       Будь яка методика літотрипсії не є ідеальною, кожна має свої переваги та недоліки. Не позбавлена вагомих недоліків і фібролітотрипсія. Метод пред'являє дуже високі вимоги до прозорості оптичної середи, на яку суттєво впливає активність та давність запального процесу в нирці, кровоточивість слизової миски та чашок, склад та щільність каменя, розмір сечовідного кожуха, який зумовлює якість іригації та інше. Окрім цього методика є однією з найбільш витратних методів літотрипсії за рахунок високої вартості обладнання (фіброуретеропієлоскоп, джерело світла, система візуалізації, лазерний літотриптор, цифрова рентгенівська арка, рентгеннегативний операційний стіл) та витратних одноразових матеріалів. Гідрофільний провідник, сечовідний кожух, нітінолова корзинка, стент внутрішнього дренування сечових шляхів – все це високовартісні одноразові матеріали, без яких виконання операції неможливо.

       Використання методу обмежується також розмірами каменів та потребує певного досвіду та навичок хірурга. За нашим досвідом фіброкаліколітотрипсія показана при каменях нирки не більше 20 мм. Камені більшого розміру складніше фрагментувати та видалити з нирки за рахунок збільшення загального часу операції, мутності оптичної середи, міграції великої кількості осколків каменя по збиральній системі нирки [9]. Під час виконання літотрипсії невеликі фрагменти каменів часто ховаються у форніксах чашок, де вони стають майже недосяжними для лазерного світловоду та літоекстрактору. Пошкодження форнікального апарату нирки створює загрозу кровотечі в нирці, що суттєво ускладнює літотрипсію та евакуацію фрагментів.

       Якщо камінь з нижньої чашки не вдається перемістити в верхню, фібролітотрипсія також набуває складного перебігу. Щоб підвести лазерний світловод до каменя не пошкодивши дистальну гнучку частину фіброскопу, хірург вимушений спочатку вирівняти його дистальний кінець, втрачаючи візуальний контроль над каменем. Потім, після виведення світловоду з робочого каналу, він змушений знову шукати камінь в нижній групі чашок, долаючи пружний опір світловолокна та запобігаючи травмуванню слизової його гострим кінцем. Літотрипсія та літоекстракція в такому випадку перебігає занадто складно.

       Окремого обговорення потребують клінічні випадки, де мало місце розходження діагностичних та клінічних даних. Ми маємо досвід спостереження двох таких пацієнтів, які не увійшли в дане дослідження, але за яких варто згадати саме зараз. В обох випадках ці хворі мали камені верхньої третини сечоводу з гострим порушенням уродинаміки та уростазом, що і було основним показом для втручання. У одного хворого окрім каменя сечоводу за даними УЗД був діагностований камінь середньої чашки розміром 5 мм, у іншого – камінь нижньої чашки до 8 мм. За бажанням хворих після видалення каменя з верхньої третини сечоводу за допомогою ригідної лазерної літотрипсії одночасно була виконана спроба фіброскопічного видалення каменів чашок. В першому випадку в середній чашці візуалізувався масивно кальцифікований нирковий сосочок з великими бляшками Рендаля, в другому випадку в нижній чашці мав місце осад великої кількості кристалів – «піску», який створював УЗ-картину наявності досить крупного чашкового каменя. Цей пацієнт страждав на уратний літіаз. При інтенсивній подачі в чашку іригаційної рідини, «пісок» розмивався і миттєво знову випадав в осад. Ми пропонуємо практичним лікарям враховувати у власній практиці і такий перебіг подій і завчасно попереджувати про це пацієнтів.

       Все зазначене вище створює певні перешкоди для широкого розповсюдження методики, але наша думка полягає у тому, що фіброскопічні трансуретральні технології видалення каменів з нирок є найбільш перспективними в майбутньому саме за рахунок їх низької травматичності. Фіброскопічний трансуретральний доступ в нирку в поєднанні з лазерною літотрипсією та ефективною літолапаксією в недалекому майбутньому стане методом вибору в звільненні сечовивідних шляхів від каменів будь-яких розмірів.

      

Висновки.

  1. Фіброкаліколітотрипсія є найменш травматичним та високоефективним методом видалення каменів з порожнинної системи нирок, особливо чашок. Клінічна ефективність методу по звільненню нирки від конкрементів склала 88,7%. Атравматичний доступ до нирки – одна з суттєвих переваг методу.
  2. Розмір каменів нирок при фібокаліколітотрипсії, за нашим досвідом, не повинен перевищувати 20 мм.
  3. Поєднання лазерної контактної фібролітотрипсії з ефективною нефролітолапаксією в майбутньому може стати методом вибору в лікуванні хворих на камені нирок будь-яких розмірів.
  4. Методика потребує високої фахової підготовки уролога та є найбільш витратним методом літотрипсії.

 

 

Резюме.

       В статті викладено досвід використання фіброскопічної техніки в лікуванні 62 хворих на нирковокамʼяну хворобу. Відображена атравматичність та висока ефективність методу для видалення каменів з верхніх сечових шляхів, особливо при множинних невеликих каменях чашок. Клінічна ефективність методики по звільненню порожнинної системи нирки від конкрементів склала 88,7%. Розглянуті також недоліки методу, основними з яких є підвищені вимоги до прозорості іригаційного середовища в нирці та певних професійних навичок хірурга в роботі з гнучкими ендоскопами, висока вартість обладнання та витратних матеріалів. В статті наведені цікаві клінічні випадки з власного досвіду, які можуть бути корисними для практичної діяльності лікарів-урологів.

 

ЛІТЕРАТУРА

  1. Дзеранов Н.К., Мартов А.Г., Казаченко А.В., Меринов Д.В., Серебряный С.А. Оптимизации оперативных вмешательств при удалении сложных и коралловидных камней почек. В кн: Второй Российский конгресс по эндоурологии и новым технологиям: Материалы конгресса. М.: 2010. с. 206 – 208.
  2. Возианов А.Ф., Синяченко О.В., Колесник Н.А., Думанский Ю.В. Страницы истории урологии и нефрологии. - К.: ООО «Полиграф плюс», 2007. – 250 с.
  3. Дзюрак В.С., Возианов С.А. Мочекаменная болезнь// Мистецтво лікування – 2004 - №7 - с. 72 – 76.
  4. Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Руденко В.И., Сорокин Н.И., Саенко В.С. Мочекаменная болезнь: современные методы диагностики и лечения. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 224с.
  5. Сагалевич А.И., Шапаренко Э.В., Деркач И.А., Лоскутов А.Е., Малинин Ю.Ю. и др. Наш опыт эндоскопического лечения уролитиаза проксимального отдела мочеточника эндоскопическими методами. В кн: Второй Российский конгресс по эндоурологии и новым технологиям: Материалы конгресса. М.: 2010. с. 273 – 274.
  6. Cansino Alcaide J.R., Reinoso Elbers J., López Sánchez D., Pérez González S.,
    Rodriguez, Aguilera Bazán A., Rando Tous A., Hidalgo Togores L., De La Peña Barthel J. Flexible ureterorenoscopy (URS): technique and results. Arch Esp Urol. 2010 Dec;63(10):862-70.
  7. Мартов А.Г., Максимов В.А., Ергаков Д.В., Фахрединов Г.А., Яровой С.Ю., Фатихов Р.Р. Гольмиевая контактная литотрипсия в трансуретральном лечении камней верхних мочевыводящих путей.//Урология – 2008 - №5 – с. 24 – 28.
  8. Лопаткин Н.А., Мартов А.Г. Избранные лекции по урологии. - М.:ООО «МИА», 2008. – c. 231 – 251.
  9. Hyams ES, Munver R, Bird VG, Uberoi J, Shah O. Flexible ureterorenoscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2 to 3 cm: a multi-institutional experience. J Endourol. 2010 Oct; 24(10):1583-8.

 

POSSIBILITIES OF FIBROSKOPIC EQUIPEMENT USING IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH NEPHROLITHIASIS.

Kogut V., Dzhuran B., Gaysenyuk F., Boiko A.
Urology Cathedra of National Medical Academy of Postgraduate Education by P.L. Shupyk (head - prof. Dzyurak V.).

 

SUMMARY

     The article describes experience of using fibroscopic equipment in the treatment of 62 patients with nephrolithiasis. It is reflected gentle, safe and high method efficiency for removing stones from the upper urinary tract, especially of multiple small stones in cups. Clinical effectiveness of methods to free cavity of the kidney from calculus was 88.7%.

      There are considered also disadvantages of the method, the main ones are the increased requirements for transparency irrigation environment in the kidney and specific skills of the surgeon to work with flexible endoscopes, high cost of equipment and consumables.

     The article contains interesting clinical cases of own experience that can be useful for urologists medical practice.

Переглянути файл