Досвід впровадження лапароскопічних операцій в урології

Журнал «Здоровье мужчины», №2, 2015, Украина, стр. 43-46. УДК 616.61-073.75

Авторы: С.А. Возианов¹, А.И. Сагалевич², Б.В. Джуран¹, В.В. Когут¹, С.И. Савощенко², Ф.З. Гайсенюк¹.
¹Кафедра урологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика.
²Городская клиническая больница №6 (г. Киев)

 

Введение.

Конец XX века характеризуются бурным развитием лапароскопических технологий не только в хирургии, но и в урологии, с тех пор когда в 1979 г. J.Wickham выполнил первую лапароскопическую уретеролитотомию, М.Eshghi первую лапароскопическую пиелолитотомию (1985г.), а R. Clayman провел лапароскопическую нефрэктомию в 1990 г. лапароскопические операции в урологии стали активно развиться во все мире [4,5,7,8].

Эндовидеохирургические операции, все шире внедряемые в урологическую практику, лишены таких недостатков открытых операций как широкий и травматичный доступ, длительная госпитализация и продолжительная нетрудоспособность пациентов. [1, 3, 9]. Новые лапароскопические технологии позволили совместить радикальность и минимальную инвазивность на фоне снижения количества и тяжести осложнений [3, 6, 10]. На сегодняшний день сфера применения лапароскопии в урологии позволяет выполнять практически полный объем оперативных вмешательств на органах забрюшинного пространства, а в случае необходимости проводить и симультантные операции [2, 5, 6, 9].

Однако, устоявшаяся техника традиционной школы открытых операций, низкая материальная обеспеченность урологических стационаров в возможности приобретения дорогостоящей аппаратуры, практически полное отсутствие тренинговых центров в нашей стране затормозили развитие  лапароскопической урологии в Украине. В то же время, если мы хотим следовать ключевым тенденциям развития современной медицины, нам необходимо активно внедрять в повседневную практику лапароскопическую хирургию, развивать и совершенствовать лапароскопическую технику хирургов путем накопления оперативного опыта.

 

Материалы и методы

Отделение урологии городской клинической больницы №6 (г. Киев) на 60 коек является базой кафедры урологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика, где в 2014 году было начато внедрение лапароскопических операций. За период 2014-2015гг. выполнено 63 лапароскопические урологические операции 52 больным, в том числе 8 симультанных операций. Среди оперированных больных - 26 мужчин и 32 женщины, средний возраст которых составил 44,3 года (от 17 до 65 лет).

Перед операций все больные проходили стандартное общеклиническое обследование (общий анализ крови и мочи, биохимические показатели крови), лучевые, радиоизотопные и инструментальные обследования: УЗИ почек и верхних мочевыводящих путей, при подозрении на нарушение функции почек – допплерография и динамическая нефросцинтиграфия. Обзорная и экскреторная урография - при необходимости. Всем больным (за исключением больных с левосторонним варикоцеле) в обязательном порядке выполняли МСКТ органов забрюшинного пространства и таза с в/в контрастированием (изучение как паренхиматозной, так и магистральной сосудистой архетиктоники органов забрюшинного пространства).

5-и больным (50%) из 10 со стриктурой пиелоуретерального сегмента выполнено предоперационное дренирование почки путем установки мочеточникового стента 4 больным и перкутанной нефростомии 1 больному.

Операции выполняли с помощью лапароскопической стойки фирмы “Karl Storz”, Германия. Видеоблок стойки оснащен современной цифровой модульной видеоплатформой Full HD c функцией «SPIES» и электрохирургическим блоком с биполярной коагуляцией. Интраоперационно использовали как монополярный, так и биполярный электрохирургический инструментарий фирмы “Karl Storz”, Германия, также использовался «ультразвуковой скальпель» фирмы «Cоvidien».

Показания и противопоказания к выполнению операций были общепринятыми. Все операции производились по стандартным методикам создания пневмоперитониума, установки троакаров. В начале освоения методики, при проведении лапароскопических уретеролитотомий и нефруретерэктомий выполняли предварительную катетеризацию почки мочеточниковым катетером или мочеточниковым «стентом», что позволяло облегчить поиск мочеточника и “ворот” почки.

Все операции были первичными и выполнялись под эндотрахеальным наркозом.

 

Результаты и обсуждение

В результате внедрения лапароскопических операций за отчетный период нами был выполнен практически весь спектр лапароскопических вмешательств на органах мочевой системы (таблица 1).

 

Таблица 1. Лапароскопические операции

Наименование лапароскопической операции	Кол-во
Диагностическая лапароскопия	1
Лапароскопическое лигирование левой семенной вены	7
Иссечение кист почки ( кистэктомия)	9
Нефропексия	4
Пиелолитотомия, стентирование мочеточника	3
Уретеролитотомия, стентирование мочеточника	4
Пластика пиелоуретерального сегмента почки	10
Нефрэктомия (при сморщенной, нефункционирующей или гидронефротически трансформированной почке)	11
Радикальная нефруретерэктомия	8
Пластика пузырно-влагалищного свища	1
Резекция почки при опухоли	3
Энуклеорезекция опухоли ворот левой почки	1
Геминефруретерэктомия справа верхней половины удвоенной почки при ее гидронефротической трансформации сочетающейся с мегауретером	1
Всего	63

 

При внедрении лапароскопических операций мы придерживались общеизвестных диалектических принципов - от простого к сложному, от количества к качеству. Это позволило нам поэтапно накапливать знания и личный опыт, и тем самым избежать грозных интраоперационных осложнений.

Так, диагностическая лапароскопия и выполнение операций по лигированию левой яичковой вены при варикоцеле способствовали выработке навыков установки портов, координации работы инструментов в брюшной полости, выделению мелких сосудов и их клипированию. Продолжительность этих операций - от 20 до 40 минут, кровопотеря до 10-20 мл.

Резекция солитарных и парапельвикальных кист почки усовершенствовала полученные навыки и дополнило их приемами диссекции тканей, электрокоагуляции, доступа в забрюшинное пространство, работы с аспиратором. Были получены навыки работы в зоне ворот почки и магистральных сосудов. Продолжительность операций от 40 до 90 минут, при общей кровопотере 20 - 100 мл.

Нефропексия пополнила навыки мобилизации почки и работы в забрюшинном пространстве, совершенствование лапароскопического шва. При этом, в первых двух случаях мы использовали полипропиленовую сетку, а в последних случаях стали использовать усовершенствованную методику фиксации почки к окружающим тканям (париетальный листок брюшины, поясничная мышца, межреберные мышцы). Эти методики позволили овладеть навыками работы с современным шовным материалом, в том числе и нитями «V-Loсk»; освоить технику как узлового интракорпорального шва, так и безузлового фиксирующего шва (применение титановых и рассасывающихся клипс Hemoloсk). Модернизация данной методики позволила сократить не только время операции, но и значительно снизить экономические затраты на оперативное лечение. Это в дальнейшем должно способствовать более широкой популяризации данного метода лечения среди оперирующих хирургов и стать более доступным для пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении нефроптоза. Хорошие результаты операции подтверждает отсутствие рецидивов заболевания у наших пациентов в отдалённом послеоперационном периоде (3-6 месяцев). Продолжительность операций от 60 до 120 минут, кровопотеря - 50 – 150 мл.

Уретеролитотомия и пиелолитомия способствовали пополнению навыков поиска, визуализации и выделения мочеточника, рассечения и ушивания дефекта мочеточника и лоханки, а также наложения интракорпоральных швов. Первые операции проходили с предварительной установкой мочеточниковых катетеров или стентов для облегчения поиска мочеточника. С накоплением опыта и при отсутствии показаний к предоперационному дренированию ВМП мы преднамеренно отказались от этой манипуляции и постепенно приобрели навыки различных методов трансперитонеальной антеградной установки мочеточникового стента. Продолжительность операций от 60 до 180 минут, кровопотеря – 50-150 мл.

Необходимо отметить, что данные операции при МКБ выполнялись при наличии солитарных камней, кроме одного случая, когда конкремент лоханки (2,5 см) сочетался с крупным конкрементом нижней чашки (1,0 см). Наличие широкой шейки нижнего бокала позволило на предоперационном этапе спрогнозировать его литоэкстракцию. Однако, интраоперационно технически достать его через пиелотомический разрез не удавалось. В связи с этим, через порт был введен фибороуретерореноскоп с ирригацией промывной жидкостью. Данная методика также не увенчалась успехом в связи с отсутствием герметизма в полостной системе почки, следствием чего являлась неудовлетворительная визуализация полостной системы. После нескольких неудачных попыток обнаружить камень было принято решение применить инсуффляцию полостной системы почки СО₂ через гибкий эндоскоп под давлением 12-15 мм.рт.ст. Это позволило улучшить оптическую среду (снижение геморрагии), визуализировать конкремент в передней чашечке нижнего бокала почки и удачно выполнить литоэкстракцию.

Полученные навыки дали уверенность в выполнении реконструктивных операций при стриктурах пиелоуретерального сегмента и усовершенствовали как приемы выделения мочеточника и лоханки, так и опыт наложения лоханочно-мочеточникового анастомоза. Продолжительность операций от 120 до 180 минут при общей кровопотере – 100-250 мл.

Следующим этапом внедрения лапароскопии явилось выполнение «санитарных» или простых нефрэктомий при сморщенной, нефункционирующей или гидронефротически трансформированной почке. Это дополнило опыт работы с крупными сосудами, навыки их клипирования. На этом этапе несомненно большую помощь оказало наличие ультразвукового скальпеля «Cоvidien», а также клипатора и клипс типа «Hemolock». Продолжительность операций от 90 до160 минут, кровопотеря – 150 - 400 мл.

Оценив полученные навыки и технические возможности, в клинике начали выполнение радикальных нефрэктомий в случаях некупирующейся консервативными методами интенсивной макрогематурии. В одном случае имела место конверсия в открытое оперативное пособие из-за травмы левой почечной вены, которая возникла при наложении неправильно заряженной клипсы «Hemolock». Последняя не закрылась при фиксации на сосуде, травмировав почечную вену. Начавшееся кровотечение на фоне плохой визуализации почечных сосудов вынудило нас выполнить конверсию. В результате операция закончена успешно, вена лигирована, почка удалена. Общая кровопотеря составила 800-900 мл. Продолжительность операций от 120 до 240 минут, при общей кровопотере 250-900 мл.

Приобретенный опыт лапароскопических операций пригодился и при выполнении резекций опухолей почек размерами от 2,0 до 3,5 см (нижние и средние сегменты почки). Выполнена нами и энуклеация опухоли почки размерами 2,5 см с локализацией на передней «губе» ворот левой почки. Операции проводились с пережатием только общей почечной артерии, при этом время тепловой ишемии составило от 22 до 32 минут. В данных ситуациях крайне незаменимым явился опыт применения нитей «V-Loсk» и клипс «Hemolock» при наложении паренхиматозного шва. Конверсий и интраоперационных осложнений не отмечено. Продолжительность операций от 150 до 240 минут при общей кровопотере – 200 – 500 мл.

За указанный период выполнения лапароскопических операций имели место и нестандартные лапароскопические вмешательства, такие как геминефруретерэктомия справа верхней половины удвоенной почки при ее гидронефротической трансформации сочетающейся с мегауретером, одномоментные операции на обеих почках, симультантные операции на органах забрюшинного пространства и органах брюшной полости. При этом, в последних случаях операции выполнялись совместно с хирургами (таблица 2).

 

Таблица 2. Симультантные лапароскопические операции

Наименование операций	К-во
Уретеролитотомия слева + кистэктомия правой почки	1
Пластика пиелоуретерального сегмента + фиброскопическая каликолитоэкстракция, стентирование мочеточника	2
Пластика пиелоуретерального сегмента + пиелолитотомия, стентирование мочеточника	2
Кистэктомия правой почки + герниопластика косой паховой грыжи	1
Холецистэктомия + кистэктомия правой почки	1
Резекция опухоли правой почки + кистэктомия левой почки	1
Резекция парапельвикальных кист правой почки+пиелолитотомия + резекция парапельвикальных кист левой почки + энуклеорезекция опухоли ворот левой почки	1
Всего	9

 

Все прооперированные пациенты (52 человека) были выписаны на 3-7 сутки. При осмотре в отдаленном послеоперационном (3 - 6 месяцев) периоде рецидивов заболевания не отмечено. Продолжительность лапароскопических операций несколько превышала продолжительность открытых, однако, по мере накопления опыта этот показатель имеет тенденцию к снижению.

Из интраоперационных осложнений было отмечено кровотечение в одном случае при выполнении радикальной нефрэктомии, которое закончилось конверсией. Ряд авторов [1,6,9] не считают саму конверсию осложнением, так как она не подходит под определение понятия «осложнение». Конверсия наоборот является одним из методов борьбы с осложнениями и способом выполнить намеченную операцию в полном объеме, если эндоскопически это сделать не получается. D. Collet еще в 1995 году сформулировал 3 абсолютных показания к конверсии: осложнения, не устранимые эндоскопически, выход из строя оборудования и конверсия «по благоразумию».

Самый драматичный вариант - это срочный переход на открытый доступ при возникновении кровотечения, которое не удается остановить, а самый благоприятный вариант – конверсия «по благоразумию». Общепринято, что переходить на открытый доступ необходимо через 30 минут безуспешной работы. При этом, основная причина конверсии «по благоразумию» - переоценка своих возможностей хирургической бригадой на этапе планирования операции.

В завершение, считаем необходимым отметить, что поэтапное освоение методики лапароскопической эндоскопической хирургии является обязательным. При наличии отлаженной системы подготовки и обучения с привлечением опытных специалистов, включая специалистов смежного профиля (хирургов, гинекологов), обладающих большим опытом лапароскопических операций, внедрение данных операций в урологическую практику происходит наиболее мягко и безопасно для пациентов. При этом, сводится к минимуму количество тяжелых осложнений, характерных для начального этапа освоения метода.

 

 

Выводы

Таким образом, наш первый опыт использования лапароскопической техники в урологии демонстрирует высокую эффективность данного метода лечения, отсутствие серьезных осложнений, минимальную травматичность, существенное сокращение времени пребывания больных в стационаре и, как следствие, значительно более быстрое, по сравнению с аналогичными открытыми операциями, восстановление их трудоспособности.

В перспективных планах урологической клиники стоит дальнейшее совершенствование техники и освоение таких методик, как радикальная простатэктомия и тазовая лимфаденэктомия при раке простаты.

Мы убеждены, что лапароскопическая техника выполнения операций должна шире внедряется в повседневную урологическую практику. Необходимы стажировки урологов в ведущих урологических клиниках и центрах для быстрейшего внедрения лапароскопии в урологическую практику лечебных учреждений Украины. Учитывая, что одна из самых заинтересованных сторон в улучшении здоровья людей, быстрой реабилитации больных после операций и сокращении сроков нетрудоспособности — это государство и общество в целом, дальнейшее развитие и внедрение лапароскопической урологии в широкую практику неизбежно.

 

 

НАШ ДОСВІД ВПРОВАДЖЕННЯ ЛАПАРОСКОПІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ В УРОЛОГІЇ

В статті відображена інформація по історії та можливостям лапароскопії в урології. Наданий перший досвід лапароскопічних операцій, де на 63 лапароскопічних втручаннях у 53 хворих відображені труднощі та ускладнення, успіх при впровадженні даних методів хірургічного лікування. Відображені прийоми та методики, які дозволяють полегшити впровадження лапароскопії в урології. Наданий досвід одночасних та симультанних операцій на одному органі (нирці), як у межах однієї анатомічної області (заочеревинний простір), так і в межах двух анатомічних областей (заочеревинний простір та черевна порожнина).

 

OUR EXPERIENCE OF THE INTRODUCTION LAPAROSCOPIC SURGERY IN UROLOGY

       The article presents brief information on the history and possibilities of laparoscopy in urology. Presents the first experience of laparoscopic surgery, where the number 63 laparoscopic procedures for 53 patients displayed difficulties, complications and successes in the implementation of these methods of surgical treatment. Reflects the techniques and methods that can ease the introduction of laparoscopy in urology. The experience of simultaneous operations on one organ (the kidney), within a single anatomic area (retroperitoneal space), and within two anatomical regions (the retroperitoneum and abdominal cavity).
Key words: laparoscopy, urology, surgical treatment.

 

Сведения об авторах

Возианов Сергей Александрович - кафедра урологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика, ГУ «Институт урологии НАМН Украины», 04053, Киев, ул. Ю. Коцюбинского, 9а.

Сагалевич Андрей Игоревич - городская клиническая больница №6, 03680, Киев, пр. Космонавта Комарова, 3. e-mail: sagalevich@gmail.ru

Джуран Богдан Васильевич - кафедра урологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика, 04112, Киев, ул. Дорогожицкая, 9. e-mail: b.dzhuran@yahoo.com

Когут Виктор Викторович - кафедра урологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика, 04112, Киев, ул. Дорогожицкая, 9. e-mail: kogutviktor72@gmail.com

Савощенко Сергей Иванович - городская клиническая больница №6, 03680, Киев, пр. Космонавта Комарова, 3.

Гайсенюк Федор Зиновьевич - кафедра урологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика, 04112, Киев, ул. Дорогожицкая, 9. e-mail: urolog2004@mail.ru

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Атлас лапароскопических реконструктивных операций в урологии. [Под ред. М. Рамалингама, В.Р. Патела; пер. с англ. Под ред. В.Л. Медведева, И.И. Абдуллина]. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 552 с.
2. Антонов А.В. Эндовидеохирургия в урологии: терминология, история, показания, возможности, осложнения.// Урологические ведомости. - 2012. - №1. - С. 8-17.
3. Пучков К.В., Крапивин А.А., Филимонов В.Б. Лапароскопическая хирургия рака почки. М.: ИД «Медпрактика-М», 2008. 164с.
4. Минин А.Е., Каганцов И.М., Турабов И.А. Лечение гидронефроза – от нефрэктомии до NOTES технологий. // Экспериментальная и клиническая урология. - 2013. - №2. - С. 128-136
5. Ханалиев Б.В. Эволюция оперативных доступов и критериев их оценки в урологии. // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. – 2007. - T. 2. № 1. - С. 133-138
6. Хасанов Р.Ш., Карпенко Л.Г., Дмитриев Е.Г, Михайлова Н.В., Кузьмина Ф.М. Лапароскопическая резекция почки: техника операции и современное положение. Обзор зарубежной литературы. // Эндохирургия сегодня. - 2012. - № 2. - С. 53-68.
7. Clayman R.V., Kavoussi L.R., Soper N.J., Dierks S.M., Darcy M.D., Roemer F.D., Pingleton E.D., Thomson P.G., Long S.R. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. // J Urol. - 1991. - Vol. 146. № 2. - P. 278-282.
8. Vecchio R.G., Macfayden B.V., Palazzo F. History of laparoscopic surgery. // Panminerva Med. - 2000. - Vol. 42. - Р. 87–90.
9. Kerbl K., Clayman R.V. Basic techniques of laparoscopic surgery // Urologic Clinics of North America. - 1993. - Vol. 20, № 2. - P. 361 - 368.
10. Hemal A.K. Laparoscopic management of renal cystic disease // Urologic Clinics of North America. - 2001. - Vol. 28. № 1. - P. 115-126.