Конкременти проксимального відділу сечоводу – КУЛТ чи міні-ПНЛ?

ЖУРНАЛ «Здоровье мужчины», №2, 2015, Украина, стр. 15-17. УДК 616.617-003.7-089.878
Автори: Возіанов С.О.1, Сагалевич А.І.,2 Джуран Б.В.1, Когут В.В. 1, Гайсенюк Ф.З. 1.
1 Кафедра урології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика.
2 Відділення урології Київської міської клінічної лікарні №6.

 

Введення.

Сечокам’яна хвороба (СКХ) є однією з самих розповсюджених урологічних захворювань. Захворюваність на СКХ за даними світової статистики досягає 3-15% [1,5]. Хворі на СКХ, особливо з конкрементами сечоводів, потребують невідкладної допомоги на відміну від хворих на інші урологічні захворювання.

На сьогодні тактика лікування хворих з конкрементами сечоводу освітлена в сучасних урологічний керівництвах та рекомендаціях [4,7]. Для лікування даної патології використовується великий арсенал методик,- широко застосовується дистанційна літотрипсія (ДЛТ), лапароскопічні та ретроперитонеоскопічні уретеролітотомії, трансуретральна контактна уретеролітотрипсія (КУЛТ) та перкутанна нефролітотрипсія (ПНЛ). Згідно рекомендацій Європейської Асоціації Урологів (EAU), останні є мотодами першого вибору в хірургічному лікуванні каменів проксимального відділу сечоводу [4,7].

ДЛТ є найменш інвазивним методом лікування, в порівнянні з контактними методами. Проте, питання одночасного усунення обструкції сечових шляхів (СШ), якості проведеної дезінтеграції та відходження фрагментів каменю відносяться до недоліків методу. Часто виникає необхідність проведення повторних сеансів літотрипсії, що в свою чергу приводить до більших термінів лікування [2, 3,6].

Загально відомим є факт, що при використанні КУЛТ не завжди вдається досягти «стану вільного від каміння» («stone free rate») після проведення одного чи декількох втручань, тим більше, якщо методика застосовується для видалення каменів великих розмірів (згідно рекомендацій EAU великими вважаються камені сечоводу більше 1 см.) [7]. Технічна складність цих випадків зумовлена анатомо-фізіологічними особливостями сечоводу, можливістю проксимальної міграції каменя або його фрагментів. Небезпечним при виконанні КУЛТ є різке підвищення внутрішньомискового тиску за рахунок нагнітання іригаційної рідини під час літотрипсії. Оскільки порожнинна система є герметичною, а реноскоп має один канал, виникнення форнікальних рефлюксів відбувається майже завжди. Досить частим явищем при цьому є і виникнення форнікальних кровотеч. Все це сприяє загостренню хронічного калькульозного пієлонефриту і збільшує терміни реабілітації хворого. В подальшому таким пацієнтам нерідко виконуються повторні втручання (КУЛТ, ДЛТ), як правило є необхідність в тривалому дренуванні нирки стентом чи нефростомічним дренажом, що негативно впливає на якість життя та працездатність пацієнтів [2,3,8].

Внаслідок вищевказаного для видалення великих каменів в/3 сечоводу все частіше починають розглядати варіанти застосування методу перкутанної уретеро- чи пієлолітотрипсії [9].

На сьогодні сучасна наука не має ідеального, ефективного та безпечного методу позбавлення від каменів верхньої третини сечоводу. Різні методи мають свої переваги та недоліки. Частіше за все, пацієнту пропонується наявна в клініці методика з її плюсами та мінусами. З огляду на проведений літературний аналіз ми не побачили уніфікованості в рекомендації проведення того чи іншого методу при даній локалізації каменів. В різних клініках пріоритет відводиться тому методу, яким краще володіють та під який мають технічне забезпечення. Розмір каменю, його структура, тривалість стояння в сечоводі мають відносне значення в методі вибору. Технічний рівень забезпечення стаціонару, наявність різних ендоскопів, фіброскопів, лазерного літотриптора, рентген- та УЗД апаратів, і саме основне - кваліфікованого персоналу, який в достатній мірі володіє вказаними методиками має вирішальне значення при використанні того чи іншого методу чи їх комбінації в лікуванні.

 

Мета роботи.

     Оптимізувати підходи до ендохірургічних методів лікування каменів верхньої третини сечоводу.

 

Материали та методи.

     За період 2009 – 2015р.р. в клініці проведено 1229 ендоскопічних операцій з приводу конкрементів нирок та проксимальних відділів сечоводів. Із них - 976 уретерореноскопій, 128 операцій з використанням фіброуретерореноскопа, міні-перкутанна нефролітотрипсія (м-ПНЛ) в 125 випадках. Вік хворих коливався від 16 до 83 років, серед них 688 (56%) жінки і 541 (44%) чоловіки. Розмір каменів від 0,7 до 5,5 см.

В своїй практичній роботі ми використовували ригідні уретерореноскопи 8 та 9,5Сh., фіброуретеропієлоскоп FLEX X2 7,5 Сh виробництва Karl Storz, лазерний літотриптор Н-20 Dornier, набір для міні-ПНЛ із зовнішнім тубусом 14-16 Ch. виробництва Karl Storz, цифрова рентгенсистема Shimadzu (Японія), рентгенпрозорий багатофункціональний операційний стіл Mquet. Ультразвукова система Е-CUBE 7. Всі операції проводились під епідуральною анестезією в 93% випадків чи ендотрахеальним  наркозом в 7% випадків.

Передопераційне обстеження проводилось по загальноприйнятим стандартам: загальний аналіз крові та сечі; біохімічний аналіз крові; бактеріологічне дослідження сечі з чутливістю до антибіотиків (якщо дозволяла клинічна ситуація); УЗД сечовивідних шляхів; оглядова та внутрішньовенна урографія; МСКТ і динамічна сцинтіграфія (при необхідності).

 

Результати і їх обговорення.

При виборі хірургічної тактики лікування конкрементів проксимального відділу сечоводу ми враховували наступні критерії: розмір конкременту і тривалість його “стояння” в сечоводі, стан уродинаміки (ступінь дилятації ЧМС), функціональний стан нирки, а також анатомо-фізіологічні особливості сечоводу нижче місця стояння каменю.  

Необхідно відмітити, що всі ендоскопічні втручання проводились за відсутності гострої фази запального процесу в верхніх сечових шляхах (ВСШ). Комбінація каменів проксимального відділу сечоводів з такою патологією як протяжні стриктури, додаткові нижньополярні судини, високе відходження сечоводу – однозначно потребували виконання лапароскопічних чи відкритих реконструктивних операцій.

Як відомо, кількість гострих запальних ускладнень при каменях проксимального відділу сечоводу значно перевищує аналогічні ускладнення при каменях нирок. Корекція уродинамічних порушень дозволяє поліпшити результати лікування і зберегти функцію нирки. В зв’язку із вищевказаним і з метою усунення гострого обструктивного запального процесу ВСШ ми проводили передопераційне дренування нирки за допомогою JJ  стента чи перкутанної нефростоми.

Враховучи, що стентуванню сечоводу завжди передує уретероскопія, а це в свою чергу загрожує пієловенозним рефлексом і високою імовірністю розвитку бактеріотоксичного шоку,  то в даних ситуаціях ми віддаємо перевагу перкутанній нефротомії, що значно безпечніше для пацієнта. При цьому, перкутана нефростомія проводиться під місцевою анестезією і не потребує загального знеболення. Вона є попереджуючим фактором розвитку пієловенозного рефлексу під час виконання КУЛТ чи як перший етап для виконання в наступному ПНЛ, значно знижуючи ризик розвитку геморагічних чи інших ускладнень перкутанної хірургії.

На сьогодні існують два доступи для видалення каменів проксимального відділу сечоводу – трансуретральний та транскутанний. Обидві методики крім безпосереднього візуального контролю обов’язково підтримуються ультразвуковим та рентгенологічним супроводом, в відповідно обладнаних операційних.

При виконанні ретроградних КУЛТ мали місце наступні ускладнення: міграція каменю чи його фрагментів в ЧМС в 61(6,3%) випадків, відрив чи частковий дефект стінки сечоводу 5 (0,5%), перфорація 15(1,5%), кровотеча 14 (1,4%). Всі ці випадки як правило, припадали на локалізацію каменів в верхній  сечоводу та нирці.

Звертає на себе увагу велика частота такого ускладнення як міграція конкрементів чи великих фрагментів в ЧМС нирки. В нашій клініці при виконанні літотрипсії каменів проксимальних відділів сечоводів до 1,5см, коли виникає загроза незапланованої міграції каменя, ми виконуємо захват каменя щипцями та його навмисне переміщення у найбільш зручну для виконання літотрипсії верхню чашку нирки. Якщо міграція відбувається в нижню чи середню чашечку, то при розмірах каменю до 1,0см і відповідній анатомії верхньої чашечки проводиться фіброскопічне переміщення конкременту в верхню чашечку з подальшою ригідною каліколітотрипсією. Однак, досягти стану  «stone free rate» вдалося лише у 81,6% (796 хворих) випадків оперованих з приводу каменів проксимального відділу сечоводу. В даній ситуації всім пацієнтам були встановлені jj стенти з послідуючою ДЛТ чи літолітичною терапією. При більших розмірах конкрементів, ригідності сечоводу і ризику незапланованої міграції проводимо навмисне переміщення конкременту в порожнинну систему та проводимо міні-ПНЛ.

Застосування фіброуретеропієлоскопу (47 випадків), для проведення фрагментації  каменів що мігрували дозволило підвищити стан  «stone free rate» з 81,6% до 97,5% (45 випадків).

Негативним моментом при виконанні фіброскопії є час проведення такої операції та необхідність переходу з фіброскопічної на ригідну уретеропієлоскопію. Час операції з геометричною прогресією збільшувався при розмірах каменів 1,0 – 1,5 см і коливався в межах 80 ±40хв. А також використання даної методики економічно обтяжливо із-за вартості  фіброскопу та його обслуговування.

Враховуючи вище вказане, наявність необхідного обладнання і хірургічного досвіду дозволило нам в наявних випадках застосувати як антеградну міні-перкутанну уретеролітотрипсію, так і м-ПНЛ, при контрольованих переміщеннях каменів із проксимальних відділів сечоводу в ниркову миску. Дана методика проведена 37 хворим з одиничними чи множинними конкрементами  проксимальних відділів сечоводу.

Проведенню ригідної чи фібросопічної уретеропієлоскопії особливо при каменях проксимальних відділів сечоводів стають на заваді анатомо-фізіологічні особливості сечоводу (вузькість сечоводу, патологічна дивіація). В таких ситуаціях потрібно стентування сечоводу на термін 7 -10 днів з проведенням повторної ретроградної уретеропієлоскопії.

Одним із чинників, що сприяли початку виконання даних операцій була наявність пацієнтів з перкутанними нефростомами, що були встановлені раніше з приводу гострих обструктивних запальних процесів ВСШ.

При конкрементах проксимального відділу сечоводу більше 1см, особливо які там знаходились тривалий час, переміщення не завжди було успішним. В зв’язку з чим сечовідний катетер встановлювався дистальніше каменя, а іригаційна рідина попереджала дистальну міграцію фрагментів каменю при виконанні антеградної міні-перкутанної уретеролітотрипсії.

Враховуючи діаметр тубусу, відсутність необхідності ретельної фрагментації конкременту, середній час проведення м-ПНЛ чи антеградної міні-перкутанної уретеролітотрипсії склав 30±15хв. При цьому стан «stone free rate» був досягнутий у всіх 37 пацієнтів. При тривалому стоянні каменю після проведення операцій встановлювали jj стент антеградним методом. Нефростомічний дренаж видаляли на 1-5 добу. Тривалість знаходження стенту від 2-х до 4-х тижнів.

Таким чином, показаннями для проведення антеградної міні-перкутанної уретеролітотрипсії (чи м-ПНЛ), при конкрементах проксимального відділу сечоводу є:

  1. камені зальним розміром більше 1,0см;
  2. прогнозовані технічні складності виконання ретроградної КУЛТ;
  3. мігруючі під час виконання ретроградної КУЛТ камені чи фрагменти каменів більше 1,0см, при неможливості виконання ретроградної уретеропієлолітотрипсії (відсутність фіброскопу, міграція в латеральні чи нижні чашки).

 

Висновки.

- контактна ретроградна ригідна літотрипсія не може бути рекомендована в якості методу монотерапії при каменях проксимальних відділів сечоводу більше 1,0см., із-за низького рівня стану «stone free rate» 81,6%. Фіброуретеропієлоскопія дозволяє підвищити показник «stone free rate» до 97,5%. Однак, дана методика є тривалою, потребує серйозних економічних затрат та високого фахового рівня хірургів.

- міні-перкутанна антеградна уретеролітотрипсія з успіхом може застосовуватися при конкрементах проксимальних відділів сечоводів, що дозволяє досягти повного стану«stone free rate», скоротити час операції, а також кількість повторних операцій у хворих з даною патологією.

 

Камни проксимального отдела мочеточника – култ или мини-пнл?

Реферат. В статье освещен наш опыт эндохирургических вмешательств при конкрементах мочеточника. Представлены полученные результаты и осложнения 976 ретроградных контактных уретеролитотрипсий ( КУЛТ). Оценена результативность КУЛТ при крупных камнях проксимального отдела мочеточника, которая соответствует «stone free rate» в 81,6% случаев. Проведен анализ возможностей и эффективности вспомогательной фиброуретеропиелоскопии (с контактной литотрипсией) при миграции конкрементов или их крупных фрагментов ( более 1,0 см) из мочеточника в ЧЛС почки при выполнении КУЛТ. Установлено, что в данном случае «stone free rate» достигает 97,5%. Однако, данный метод являетяся крайне трудоемким и экономически высокозатратным. В связи с этим, рассмотрен альтернативный метод – антеградная миниперкутанная уретеролитотрипсия, позволяющая достичь полного состояния «stone free rate», сократить время и сроки оперативного лечения, а также количество повторных оперативных вмешательств у больных с данной патологией. Приведены тактические особенности выполнения данной методикии, выставлены показания и противопоказания к ее выполнению.

Ключевые слова: контактная уретеролитотрипсия, миниперкутанная нефролитотрипсия, антеградная миниперкутанная уретеролитотрипсия. 

 

 

The stones of proximal ureter – URS or mini-PCNL?

Summary. The article highlights our experience endosurgical interventions for ureteral stones. We present the results and complications of 976 retrograde ureterolithotripsy (URS). Assess the impact of large stones at URS proximal ureter, which corresponds to the «stone free rate» in 81,6% of cases. The analysis of the capabilities and efficiency of the fibroureteropyeloscopy (with lithotripsy) migration of stones or large fragments (more than 1.0 cm) from the ureter into the kidney during URS. It is found that in this case «stone free rate» reaches 97.5%. However, this method is very time consuming and economically costly. In this regard, we consider an alternative method - antegrade minipercutaneus  ureterolithotripsy allowing to achieve full state «stone free rate», to reduce the time and terms of surgical treatment, as well as the number of second operation in patients with this pathology. Especially given the tactical implementation of this technique, exhibited indications and contraindications for its surgery.

Keywords: retrograde ureterolithotripsy, miniperc nephrolithotripsy, antegrade miniperc ureterolithotripsy.

Сведения об авторах

 

     Возианов Сергей Александрович - кафедра урологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика, ГУ «Институт урологии НАМН Украины», 04053, Киев, ул. Ю. Коцюбинского, 9а.

     Сагалевич Андрей Игоревич - городская клиническая больница №6, 03680, Киев, пр. Космонавта Комарова, 3. e-mail: sagalevich@gmail.ru

     Джуран Богдан Васильевич - кафедра урологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика, 04112, Киев, ул. Дорогожицкая, 9. e-mail: b.dzhuran@yahoo.com

     Когут Виктор Викторович кафедра урологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика, 04112, Киев, ул. Дорогожицкая, 9. e-mail: kogutviktor72@gmail.com

     Гайсенюк Федор Зиновьевич - кафедра урологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика, 04112, Киев, ул. Дорогожицкая, 9. e-mail: urolog2004@mail.ru

 

Список літератури

1.Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Философова Е.В. Современные аспекты медикаментозного лечения больных мочекаменной болезнью. // РМЖ. 2004. T. 12, No 8. С. 22-25.


  1. Мартов А.Г., Максимов В.А., Ергаков Д.В., Фахрединов Г.А.,Фатихов Р.Р., Яровой С.Ю. Гольмиевая контактная литотрипсия в трансуретральном лечении камней верхних мочевыводящих путей. // Урология. 2008. № 5. С. 24-28.
  2. Мартов А.Г., Теодорович О.В., Галлямов Э.А., Луцевич ЭА., Забродина Н.Б., Гордиенко А.Ю.. Пархонин Д.И. Эндоскопическая уретеролитотомия при крупных камнях верхней трети мочеточника. // Урология. 2011. № 5. С. 50-55.
  3. Türk C , Knoll T, Petrik A, Sarica K, Straub M, Seitz C. Guidelines on Urolithiasis. 104 p. // http://uroweb.org/guideline/urolithiasis/ Urolithiasis.pdf
. 2011.
  4. Teichman J. Acute Renal Colic from Ureteral Calculus. // N Engl J Med. 2004. Vol. 350. Р.684-693.

  5. Youn JH, Kim SS, Yu JH, Sung LH, Noh CH, Chung JY. Efficacy and safety of emergency ureteroscopic management of ureteral calculi. // Korean J Urol. 2012. Vol. 53, № 9. Р.632-635.
  6. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Türk C, Wolf JS Jr. Guideline for the management of ureteral calculi. // Eur. Urol. 2008. Vol. 52, № 6. Р.1610-1631.
  7. Khairy-Salem H, el-Ghoneimy M, el-Atrebi M. Ureteroscopy in management of large proximal ureteral calculi: is there still a role in developing countries? // Urology. 2011. Vol. 77, № 5. P. 1064-1068.
  8. Li H, Na W, Li H, Jiang Y, Gu X, Zhang M, Huo W, Kong X. Percutaneous Nephrolithotomy Versus Ureteroscopic Lithotomy for Large (>15 mm) Impacted Upper Ureteral Stones in Different Locations: Is the Upper Border of the Fourth Lumbar Vertebra a Good Indication for Choice of Management Method?// J. Endourology. 2013. Vol.27, № 9. P. 1046-1050.
Переглянути файл