Трансуретральне ендоскопічне лікування «високих» каменів сечових шляхів.

Журнал «Андрологія та сексуальна медицина», №1, 2011, Україна, стор. 18-19.  Автори: В.В. Когут, Б.В. Джуран.


Введення.

     Останні десятиріччя минулого століття та початок нинішнього ознаменували новий підхід до лікування сечокам’яної хвороби (СКХ). Поліетіологічність та складність патогенезу цього недугу призвели до розвинення переважно хірургічних методів лікування, стандартом якості яких є гарантоване звільнення сечових шляхів (СШ) від каменів. На протязі століть хірургія СКХ була кровавою та травматичною, але науково-технічний прогрес з розвитком ендоскопічної техніки призвів останнім часом до різкого зменшення кількості відкритих хірургічних втручань на користь малоінвазивних технологій видалення каменів з сечового тракту.

     Розвиток трансуретральних методик лікування каменів верхніх сечових шляхів розпочався ще з минулого століття уретеролітоекстракцією, та на даний час еволюціонував у пієло- та каліколітотрипсію. На сьогодні вже можна стверджувати, що є можливість повністю звільнити СШ від каменів без жодного розрізу та проколу шкіри, уникнувши важких відкритих хірургічних втручань, але казати, що існуючі малоінвазивні методики ідеальні, ще дуже зарано.

     Більшість фахівців, які займаються ендоскопічним лікуванням СКХ, згодні з тим, що камені нижньої та середньої третини сечоводу можна лікувати з майже стовідсотковою ефективністю, не тільки виконуючи деструкцію каменя, але й повністю одночасно видаляючи його фрагменти, усуваючи і обструкцію СШ і її причину. Але зовсім інша ситуація має місце, коли мова йде про камені верхньої третини сечоводу, мисково-сечовідного сегменту та миски. Технічна складність цих випадків зумовлена можливістю проксимальної міграції каменя або його фрагментів під час виконання літотрипсії з висхідним потоком промивної рідини, особливо при пневматичній дезінтеграції. Інколи ця міграція відбувається ще тільки на етапі входження у вічко сечоводу, і тоді хірург навіть не має можливості побачити об'єкт свого пошуку. Ретроградно піднявшись ендоскопом до верхньої третини сечоводу бачиш тільки місце колишнього стояння каменя у вигляді пролежня, гіперемії та ушкодження слизової сечоводу. Якщо хірург побачив камінь, не завжди вдається зафіксувати його для надійної літотрипсії за допомогою різноманітних петель та екстракторів, оскільки проведення останніх вище каменя для захвату, або навіть легке торкання його призводить до міграції. Коли камінь мігрує з сечоводу або мисково-сечовідного сегменту у миску – ще залишається можливість виконання пієлолітотрипсії за допомогою найбільш розповсюдженого ригідного уретерореноскопу. Але при міграції його у середню або нижню чашки це стає неможливим. Добре якщо у такому випадку є можливість виконати хворому літотрипсію за допомогою фіброволоконної техніки, але висока вартість цього оснащення, необхідність використання саме лазерного літотриптору та брак досвіду роботи з гнучкими ендоскопами часто стоять на заваді цьому. В таких випадках не залишається нічого іншого, як встановити в нирку стент внутрішнього дренування, усунувши обструкцію, але не ліквідувавши його причину. Літотрипсія в мисці також не бездоганна, оскільки часто супроводжується міграцією у «сліпу» зону як крупних фрагментів каменя, так і його основного тіла, які після видалення дренажного стенту є причиною виникнення повторних ниркових колік, а іноді і причиною необхідності повторних хірургічних втручань.

     У 2009 році на базі кафедри урології НМАПО ім П.Л.Шупика в урологічному відділенні клінічної лікарні №6 м. Києва впроваджена методика трансуретральної контактної лазерної літотрипсії. Аналізуючи власний досвід лікування «високих» каменів СШ та досвід інших урологічних клінік, вочевидь стала проблема міграції конкрементів під час виконання літотрипсії, зводячи на нівець старання хірурга та не даючи бажаного результату пацієнтові. В процесі своєї роботи ми знайшли досить просте рішення цієї проблеми, яке значно покращило результативність літотрипсій, а також зменшило частоту наявності резидуальних фрагментів.

Мета роботи.

     Оптимізація методів ендоскопічного лікування каменів верхніх сечових шляхів.

Пацієнти, матеріали та методи.

     Загалом за період 2009 – 2010 р. виконано 59 сеансів літотрипсій конкрементів верхньої третини сечоводу та нирки. Жінок прооперовано 33 (56%), чоловіків 26 (44%). Вік хворих складав від 16 до 83 років. Розміри конкрементів коливалися від 0,7 до 2,5 см.

     В своїй практичній роботі ми використовували ригідний уретерореноскоп 8 Сh., фіброуретеропієлоскоп FLEX X2 7,5 Сh виробництва Karl Storz, лазерний літотриптор Сalсulase Karl Storz. Всім пацієнтам при виконанні операцій встановлювався гідрофільний сечовідний кожух Амплаца, типу Flexor®, виробництва фірми СООК®. Інтраопераційна екстракція конкрементів здійснювалася за допомогою щипців, петель Дорміа та нітінолових корзинок різної форми виробництва СООК® та Smet® (екстрактори Хачина). Післяопераційне дренування верхніх сечових шляхів здійснювалось за допомогою сечовідних стентів фірм СООК®, RUSCH®, BАLTON®. Всі операції проводились під спинномозковою анестезією чи внутрішньовенним наркозом.

     В нашій клініці при виконанні літотрипсії «високих» каменів СШ, коли виникає загроза незапланованої міграції каменя, ми виконуємо захват каменя щипцями та його навмисне переміщення у найбільш зручну для виконання літотрипсії верхню чашку нирки. За рахунок існування гідрокалікозу, який викликаний як попередньою обструкцією каменем, так і позитивним тиском промивної рідини в нирці, таке переміщення не є важким для уролога, навіть з невеликим досвідом ендоскопічних операцій. Враховуючи також природну еластичність шийок чашок, камені до 2 см у більшості випадків без суттєвих перешкод розміщуються в верхній чашці. Коли це вдалося, хірург отримує повний контроль над ситуацією. Трохи притримуючи камінь ендоскопом, через канал проводиться робочий елемент літотриптору. Дезінтеграція каменя виконується до фрагментів, які без зусиль проходять через попередньо встановлений сечовідний кожух Амплаца (14/16 Fr, L – 35 см, COOK®). Останній значно полегшує доступ ендоскопу до нирки, запобігає травмуванню стінок сечоводу як при тракції фрагментів, так і при повторному введенні інструменту в нирку, значно скорочує загальний час оперативного втручання. Виконувати літотрипсію до занадто дрібних фрагментів не потрібно, оскільки після цього йде більше часу на їх літоекстракцію та збільшується ризик їх міграції з верхньої чашки в інші недоступні відділи порожнинної системи нирки.

Результати.

     Перших 35 ендоскопічних операцій по видаленню «високих» каменів СШ були виконані без застосування вказаного методу попереднього переміщення каменя у верхню чашку. В цей час відбувалося накопичення власного досвіду лікування каменів верхньої третини сечоводу та нирки. Ці хворі склали I групу в нашому дослідженні.

У 26 хворих I групи виконана вдала дезінтеграція каменя. Таким чином загальна результативність літотрипсій склала 74,3% випадків. Серед цих хворих у 5 (19,2%) при контрольному УЗ-обстеженні мали місце резидуальні фрагменти каменів від 3 до 5 мм. Незапланована міграція каменя переважно у нижню чашку нирки відбулася у 9 (25,7%) хворих.

     Наступні 24 трансуретральні літотрипсії виконані з застосуванням вказаного вище методу. Ці 24 хворих склали II групу пацієнтів. В цій групі хворих 22 (91,6%) літотрипсії виконані вдало. Досягнута повна деструкція каменів. При цьому тільки 1 (4,54%) хворий при контрольному УЗ-обстеженні мав резидуальний фрагмент каменя 3 мм. У 2 (8,4%) хворих відбулася міграція каменя в нижню чашку. З них у одного хворого розмір каменя не дозволив виконати його захват щипцями, а у другого проксимальна міграція відбулася ще на етапі проходження міхурово-сечовідного сегменту таким чином, що навіть побачити камінь в порожнинній системі нирки не вдалося.

     З 11 хворих, камінь яких мігрував під час хірургічних втручань, 8 хворим була одночасно проведена ефективна фіброкаліколітотрипсія з наступним стентуванням нирки. 3 хворим був встановлений стент внутрішнього дренування з подальшою вдалою ЕУХЛ.

     Під час виконання запропонованої методики у 7 пацієнтів, які не увійшли в зазначені групи, з вираженим гідронефрозом камінь був переміщений в верхню чашку, але її великий розмір та зміщення каменя в «сліпу» зону завадило виконати літотрипсію. Операція була закінчена стентуванням нирки на 2 місяці. Після цього хворим повторно було проведено ендоскопічне лікування. В умовах тривалої відсутності уростазу порожнинна система нирки скоротилася. Значно зменшився і об'єм верхньої чашки. Проведена каліколітотрипсія та екстракція фрагментів 6 пацієнтам не представляла складнощів. Один хворий за бажанням направлений на ЕУХЛ.


Виводи.

  1. Запропонована нами методика ендоскопічного лікування «високих» каменів СШ дозволила нам зменшити частоту спонтанної проксимальної міграції каменів з 25,7% випадків до 8,4%, таким чином збільшуючи результативність літотрипсій з 74,3% до 91,6%. Відсоток наявності в нирках резидуальних фрагментів каменів також зменшився з 19,2% до 4,54%.
  2. Дана модифікація не здорожує методику трансуретральної контактної літотрипсії, не потребує додаткового оснащення та може бути рекомендована для впровадження в урологічній практиці.
Переглянути файл