Лікування хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози за допомогою діодного лазера Medilas D Urobeam. Досвід перших 100 операцій.

Журнал «Здоровье мужчины», №3, 2012, Украина, стр. 124-126. Автори: Джуран Б.В.1, Когут В.В.1, Савощенко С.І.2, Гайсенюк Ф.З1, Бойко А.І.1
1Кафедра урології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (завідувач – проф. Дзюрак В.С.).
2Урологічна клініка Київської міської клінічної лікарні №6 (головний лікар – д.мед.н., Крижевський В.В.).

 

Вступ.

Гіперплазія передміхурової залози є одним із найбільш поширених захворювань у чоловіків похилого віку. Ця хвороба спостерігається у віці 40 – 49 років у 13,8% чоловіків, в віці 60 – 69 років у 43%, а до 80-річного віку її поширеність сягає 81,4%. В віці понад 80 років 95,5% чоловіків страждають на цей недуг [1].

         На сьогодні існують загальноприйняті стандарти лікування аденоми парауретральних залоз. Медикаментозна терапія, яка використовується на ранніх стадіях хвороби, не завжди дає очікуваний результат і часто має лише тимчасовий ефект. Із медикаментозних препаратів використовуються інгібітори 5-α-редуктази, блокатори α1-адренорецепторів, рослинні препарати. Недоліками медикаментозного лікування є його негарантований та короткочасний ефект на початкових стадіях хвороби, низька ефективність на пізніх стадіях, необхідність для пацієнта постійно приймати ліки [1, 2].

«Золотим стандартом» у хірургічному лікуванні гіперплазії простати вже багато років є трансуретральна резекція (ТУР). Цей вид хірургії простати є ефективним методом позбавлення хворого від інфравезікальної обструкції і пов’язаної з нею симптоматики. Але метод монополярної трансуретральної резекції має низку серйозних ускладнень, які можуть виникати при його використанні. Крововтрата під час та після операцій, яка потребує гемотрансфузій, спостерігається у 6,4% випадків, синдром водної інтоксикації організму (ТУР-синдром) зустрічається у 0,1 – 6,7%, розлади сексуальної функції – у 9%. Окрім цього можуть бути опіки шкіри сідниць або стегон, опіки уретри, нетримання сечі та перфорація стінки сечового міхура при подразненні n. Obturatorius [3]. Методика біполярної трансуретральної резекції має ряд суттєвих переваг. Це менший ризик виникнення ТУР-синдрому, менш виражена крововтрата, можливість працювати із фізіологічними розчинами під час операції. Проте саме наявність ускладнень, навіть мінімальних, створює підґрунтя для пошуку більш безпечних методів хірургічного лікування гіперплазії передміхурової залози.

Одним із таких напрямків є метод ендоскопічного видалення аденоми парауретральних залоз за допомогою лазерної енергії. Удосконалення ендоскопічної техніки та лазерних технологій призвело до створення методу лазерної вапоризації простати. На сьогодні він займає своє достойне місце серед інших методів ендоскопічного лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози [4, 5].

 

Матеріали та методи.

В нашій клініці ми використовуємо діодний лазер Dornier Medilas D UroBeam. До особливостей його технічних характеристик відносяться: довжина променя наведення зеленого кольору 532 нм., довжина терапевтичної хвилі 940 нм., потужність імпульсу складає 5-250 Ватт, тривалість імпульсу від 0,01 сек. до 10 сек., а також безперервний режим. Ендоскопічна техніка: стандартний іригаційний лазерний цистоскоп 24 Fr та біполярний резектоскоп 26 Fr фірми Karl Storz. В якості іригаційної рідини використовується 0,9% розчин натрію хлориду.

Вапоризація аденоматозно змінених парауретральних залоз простати проводилася за методикою, яка рекомендована фірмою-виробником лазера Dornier MedTech. Початкова енергія складала 175 Вт в області шийки сечового міхура. Поступово потужність підвищувалася на 25Вт при випромінюванні кожних 50 кДж енергії. Під час вапоризації в зоні сім’яного горбику потужність енергії складала 250 Вт. В тих випадках коли об’єм простати був меншим за 40 см3, початкова енергія вапоризації встановлювалася на позначці 200 Вт, що пов’язано із особливостями використання лазеру при малих об'ємах простати. Всі операції виконувалися під спінальною або епідуральною анестезією.

За період з 2010 до 2011 року включно в нашій клініці виконано перших 100 операцій з приводу гіперплазії передміхурової залози методом діодної лазерної безконтактної вапоризації. Вік хворих коливався від 48 до 83 років, середній вік склав 68 років. Об’єм простати коливався від 37 до 135 см3. Середній об’єм склав 88,1см3. Середній час операції склав 58,5 хв.

Всім хворим в передопераційному періоді проводилось комплексне урологічне обстеження, що включало оцінку анамнезу та скарг хворого, загальноклінічні аналізи сечі та крові, ректальне дослідження простати. Променева діагностика: оглядова та екскреторна урографія на 7 та 15 хвилині після сечовипускання, трансабдомінальне та трансректальне ультразвукове дослідження із визначенням об’єму гіперплазованої простати та залишкової сечі. Визначення концентрації простатоспецифічного антигену (ПСА) проводилося на догоспітальному етапі. Хворим, які мали незначне підвищення рівня ПСА, було проведено тансректальну мультифокальну біопсію простати під УЗ-контролем (7 пацієнтів).

Слід зауважити, що операція проводилася при хронічній неповній затримці сечі у 72 хворих (72%), при гострій затримці сечі у 19 хворих (19%), при хронічній повній затримці сечі у 9 хворих (9%). Урофлуометричний індекс визначено у 72 хворих. Середній показник об'ємної швидкості сечовипускання склав 7,8 мл/с. У 9 хворих (9%) інфравезікальна обструкція була ускладнена камінням сечового міхура. Хронічна інфекція сечових шляхів була виявлена у 89 (89%) хворих. Складну кардіологічну патологію мали 9 (9%) хворих (в анамнезі - стентування коронарних судин, аорто-коронарне шунтування, штучний водій ритму). Гостре порушення мозкового кровообігу в анамнезі було у 7 хворих (7%). За міжнародною шкалою симптомів при доброякісних утвореннях простати (IPSS) середній бал склав 20,4, а за шкалою якості життя (QOL) – 4,3.

В післяопераційному періоді хворі отримували антибактеріальну, інфузійну, антикоагулянтну, протизапальну та знеболюючу терапію. Середній термін перебування хворих в стаціонарі склав 4,2 ліжко-дні. Післяопераційний ліжко-день склав 3,6.

 

Результати.

Під час проведення операції майже у всіх випадках була відсутня навіть мінімальна кровотеча, що дозволило проводити операцію із доброю візуалізацією операційного поля. У 5 хворих мала місце невелика кровотеча, яка не заважала суттєво виконанню вапоризації. Слід зазначити, що всі ці 5 хворих мали гостру затримку сечі та зверталися в клініку вже з наявністю катетеру Фолея в сечовому міхурі на протязі від 3 днів до 3 тижнів. В післяопераційному періоді натягнення катетера та промивання сечового міхура не проводилось. Майже у всіх хворих (84 пацієнти) була повністю відсутня макрогематурія. У 16 хворих сеча була забарвлена у світло-рожевий колір та не потребувала жодних гемостатичних заходів.

Середній термін перебування уретрального катетера склав 28 годин. Він залежав від ступеню декомпенсації детрузора до операції. У 89 хворих (89%) сечовипускання було відновлено на 1 добу після операції. Всі хворі цієї групи мали до операції або хронічну неповну затримку сечі, або гостру затримку. У 11 хворих (11%) відновлення самостійного сечовипускання відбулося на 4 – 8 добу. До цієї групи увійшли 8 хворих, які мали до операції хронічну повну затримку сечі та 3 хворих, які мали гостру затримку сечі. Дизурічні розлади після видалення катетеру з сечового міхура були мінімальні та не тривалі.

При подальшому спостереженні за хворими було відмічено, що у 65% хворих спостерігалась незначна термінальна гематурія на протязі перших 5 – 10 діб після видалення катетеру з сечового міхура. Помірна дизурія спостерігалась у 28% хворих і зникла після відходження струпу із ложа простати. Таке ускладнення, як нетримання сечі, було відмічено у 3 хворих. Уретроцистоскопічне дослідження в цей період виявило звисання лоскуту струпу в ділянку зовнішнього сфінктеру сечового міхура, що призводило до його недостатності. Нетримання самостійно зникло у всіх хворих після повного відходження струпу з ложа простати. У 6 хворих було відмічено відходження струпу з ложа простати єдиним масивом у сечовий міхур, в результаті чого наступила гостра затримка сечі. Струп було видалено трансуретрально за допомогою цистоскопу, після чого відновилося самостійне сечовипускання. Не відмічено жодного випадку тромбоемболічних ускладнень та негативного впливу операції на статеву функцію пацієнтів.

Через 3 місяці після операції було обстежено 65 хворих. Виконано УЗ – дослідження простати з визначенням її об'єму та об'єму залишкової сечі, урофлоуметричне дослідження, тестування за шкалою IPSS та QOL.

Середній об'єм передміхурової залози через 3 місяці після лазерної вапоризації склав 38,6 см3. Об'єм залишкової сечі у більшості пацієнтів був відсутній (43 хворих), а його середній показник склав 25,6 см3. Середнє значення урофлоуметричного індексу становило 13,8 мл/с., середні показники IPSS та QOL – 8,8 та 2,4 відповідно.

Через 6 місяців після лікування було обстежено 47 пацієнтів. Середній об'єм простати та залишкової сечі склав 39,1 см3 та 28,7 см3 відповідно, середній урофлоуметричний індекс – 13,6 мл/с. Середні показники IPSS та QOL складали 7,2 та 2,2 відповідно.

 

Обговорення.

Застосування лазеру Dornier Medilas D UroBeam із комбінованим ефектом вапоризації та коагуляції, можливість регулювати ці ефекти (більша енергія – більша вапоризація та менша коагуляція; менша енергія – менша вапоризація та більша коагуляція), дозволяють ефективно та швидко проводити вапоризацію тканин простати із одночасною їх коагуляцією [6, 7]. Це практично повністю виключає кровотечу як під час операції, так і в післяопераційному періоді. Ця особливість даного приладу попереджує активацію згортувальної системи крові і, таким чином, знижує ризики виникнення тромбоемболічних ускладнень. Дана методика дозволяє оперувати хворих із серйозною кардіологічною та неврологічною патологією: після аорто-коронарного шунтування, хворих із коронарними стентами, хворих, які постійно отримують антикоагулянтну терапію та хворих з штучним водієм ритму.

Використання інструменту 24 Fr знижує травматизацію уретри і розвиток стриктур в післяопераційному періоді.

В зв’язку з відсутністю інтраопераційної кровотечі та наявністю коагуляційного шару тканин простати зведено на нівець ризик виникнення ТУР-синдрому.

В порівнянні із моно- та біполярною ТУР простати у хворих відсутні такі ускладнення, як опіки сідниць та уретри, ТУР – синдром, кровотеча під час та після операції, розлади сексуальної функції.

Звертає на себе увагу відсутність больового синдрому у прооперованих хворих, що дозволяє відмовитися від введення наркотичних та ненаркотичних анальгетиків.

Особливу групу складають пацієнти, гіперплазія простати у яких ускладнена камінням сечового міхура. Враховуючи їх наполегливе бажання лікуватися малоінвазивними ендоскопічними методами ми впровадили практику трансуретральної механічної або лазерної контактної цистолітотрипсії. Камені сечового міхура до 1 см добре піддаються літотрипсії за допомогою гольмієвого лазеру, камені більшого розміру вимагають застосування механічного літотриптору з наступним видаленням фрагментів за допомогою евакуатора Елліка.

Хочеться відмітити, що у пацієнтів, які мали тривалу інфравезікальну обструкцію з функціональною декомпенсацією детрузора сечового міхура, більш повільно, у порівнянні з рештою пацієнтів, відновлюється адекватне сечовипускання та довше спостерігаються дизуричні явища. Цей факт вказує на те, що при тривалій хронічній затримці сечі необхідно проводити, як перший етап лікування, пункційну чрезшкірну цистостомію, особливо у хворих з інтермітуючою стадією хронічної ниркової недостатності.

Відсутність ризику виникнення синдрому «водної інтоксикації», добра інтраопераційна візуаліцація місця операції, висока потужність діодного лазеру дозволяє оперувати хворих з об’ємами простати до 100 см3 та більше.

Пацієнти з об’ємами передміхурової залози 120 см3 і більше викликають серйозне занепокоєння у практичного уролога. Наполегливе бажання хворих лікуватися саме малоінвазивними методами стимулює лікарів на пошук методик видалення великих об'ємів аденоматозних вузлів без збільшення ризику для життя хворого. Якщо розглядати сучасні можливості, такому пацієнту можна проводити комбіноване лікування - початкова лазерна вапоризація з наступною біполярною ТУР. Почергове використання лазерної вапоризації та ТУР дозволяє ефективно видалити аденоматозні вузли більше 100 см3 при задовільній візуалізації операційного поля. Верхня межа об'єму гіперплазованих парауретральних залоз не визначена, та залежить від індивідуальних навиків, майстерності та досвіду хірурга. Перед закінченням операції рекомендуємо проводити лазерну коагуляцію ложа простати з метою якісного гемостазу. Як показує наш досвід, при проведенні таких операцій дещо зростає час операції, погіршується інтраопераціна візуалізація операційного поля за рахунок кровотечі з великої площі операційної поверхні. Проте, саме комбінація «лазер-ТУР-лазер» дозволяє уникнути зрошення сечового міхура в післяопераційному періоді, мінімізувати крововтрату та позитивно вплинути на психоемоційний стан пацієнта.

До недоліків методики діодної лазерної безконтактної вапоризації відносяться висока вартість обладнання та витратних матеріалів. Неможливість отримання гістологічного матеріалу також можна умовно віднести до недоліків цього методу. Але, навіть при наявності підозри на рак простати, або за бажанням хворого, можна взяти гістологічний матеріал інтраопераційно за допомогою ТУР до початку лазерної вапоризації.

 

Висновки.

Методика діодної лазерної безконтактної вапоризації простати лазером Dornier Medilas D UroBeam має властивості «золотого стандарту» лікування доброякісної гіперплазії простати ТУР, а також має ряд суттєвих переваг:

  • значно менша у порівнянні з ТУР кровотеча з ложа простати як під час операції, так і в післяопераційному періоді;
  • добра візуалізація операційного поля;
  • відсутність ТУР-синдрому;
  • відсутність необхідності промивання сечового міхура в ранньому післяопераційному періоді;
  • менший термін знаходження уретрального катетера та менша інфікованість сечових шляхів;
  • можливість проводити операцію у хворих із об’ємами простати більше 100 см3;
  • можливість провести операцію хворим із складною серцево-судинною патологією (після аорто-коронарного шунтування та стентування коронарних судин, із штучними водіями ритму, хворим, які постійно приймають антикоагулянти);
  • низький ризик тромбоемболічних ускладнень;
  • відсутність больового синдрому після операції, що дозволяє відмовитися від введення анальгетиків;
  • комбінація лазерної вапоризації та біполярної ТУР дозволяє ефективно проводити операції у хворих із об’ємами простати понад 120 см3.

 

  

     РЕЗЮМЕ

    В статті надані результати перших 100 операцій по лікуванню хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози методом діодної лазерної безконтактної вапоризації та спостереження після 3 та 6 місяців після втручання. Метод зарекомендував себе як високоефективний в усуненні інфравезікальної обструкції та ірритативної симптоматики у пацієнтів, що позитивно вплинуло на якість їх життя. Методика є легкою до оволодіння лікарем та комфортною для роботи. Завдяки властивостям лазерного випромінювання та його дії на тканини аденоматозно зміненої простати, впровадженням методу вдалося позбутися декількох суттєвих недоліків ТУР. Використання одночасно двох методів – лазерної вапоризації та біполярної ТУР дозволило оперувати хворих з об'ємом передміхурової залози більше ніж 100 см3.

         До недоліків методу треба віднести високу вартість обладнання та витратних матеріалів.

 

Література.

  1. Н.А. Лопаткин. Урология: национальное руководство. М.:ГЭОТАР-Медиа; 2009: 852-853.
  2. А.С. Переверзев, Н.Ф. Сергиенко. Аденома предстательной железы. Киев.: ООО «Акцент», 1998. 228с.
  3. Н.А. Лопаткин, А.Г. Мартов. Избранные лекции по урологии. М.:ООО «МИА», 2008. 408 – 409.
  4. Seitz M, Ruszat R, Bayer T, et al. Ex vivo and in vivo investigations of the novel 1,470 nm diode laser for potential treatment of benign prostatic enlargement. Lasers Med Sci 2009 May;24(3):419–24.
  5. Wezel F, Wendt-Nordahl G, Huck N, et al. New alternatives for laser vaporization of the prostate: experimental evaluation of a 980-, 1,318- and 1,470-nm diode laser device. World J Urol 2010 Apr;28(2):181-6.
  6. Bayer et al.: Assessment of thermal damage zones and ablation rates of a set of new high power diode lasers for the volumes vaporization of BPH in dogs. WCE poster presentation, Shanghai 2008.
  7. De Marco et al.: Ablation of the prostate using a high power diode laser (940 nm, 250 W) –preliminary clinical data with 3 months follow-up; Journal of Endourology 23 (2009) A12. WCE oral presentation, Munich 2009.

 

 

Treatment of patients with benign prostatic hyperplasia using diode laser Medilas D Urobeam. Experience of the first 100 operations.

Dzhuran B.1, Kogut V.1, Savoschenko S.2, Gayseniuk F.1, Boiko A.1

1Urology Cathedra of National Medical Academy of Postgraduate Education by P.L. Shupyk (head - prof. Dzyurak V.S.).
2Urology Clinic of Kyiv City Clinical Hospital № 6 (chief physician - MD, Kryzhevskyy VV).

 

SUMMARY
     The article provided results of 100 first operations for treatment of benign prostatic hyperplasia using diode laser noncontact vaporization and observation after 3 and 6 months after surgery. The method proved to be highly effective in removing the infravezikal obstruction and irrytatyve symptoms  which had a positive impact on patients` life quality and comfort.

The technique is easy to master by a doctor and it is comfortable for work. It was possible to get rid of some significant drawbacks of TUR due to the properties of laser radiation and its effects on adenomatous tissue altered prostate. Using two methods simultaneously - laser vaporization and bipolar TURP it was allowed to operate patients with prostate volume greater than 100 cm3.

The disadvantages of the method should include the high cost of equipment and consumables.

Переглянути файл